1 2 3 4 
   
Коллективная структура субъекта медицинского опыта; 
   
коллекционный характер госпитальной области: клиника располагается на пересечении двух множеств. Опыт, который ее определяет, огибает поверхность их соприкосновения и их взаимной границы. Там она обретает свое неисчислимое богатство, но также свою достаточную и закрытую форму. Она выкраивает ее из бесконечной области перекрестом взгляда и согласованных вопросов. В клинике Эдинбурга клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая -- о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая -
   
______________ 
   
1 Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Paris, 1818), p. 94--95. 
   
171 
   
о симптомах, от которых он страдает; третья имела отношение к началу и развитию болезни; и, наконец, четвертая -- была обращена к отдаленным причинам и предшествовавшим событиям1. Другой метод -- он использовался в Монпелье -- состоял в общем обследовании всех видимых изменений организма: "1 -- расстройства, представляющие телесные качества в целом; 2 -- те, что отмечаются в выделяемых субстанциях; 3 -- наконец те, что могут быть выявлены с помощью исследования функции"2. К эти двум формам исследования Пинель адресует один и тот же упрек: они не ограничены. Первую он упрекает: "Среди этого изобилия вопросов... как уловить существенные и специфические признаки болезни?", а вторую -- симметричным образом: "Какой необъятный перечень симптомов...! Не отбрасывает ли это нас к новому хаосу?"3 Ставящиеся вопросы неисчислимы. То, что нужно увидеть -- бесконечно. Если клиническая область открывается только задачам языка, или требованиям взгляда, то она не имеет ограничения и, следовательно, организации. У нее есть границы, форма и смысл лишь если опрос и обследование артикулируются один в другом, определяя на уровне общего кода совместное "место встречи" врача и больного. Это место клиника в своей первичной форме пытается определить с помощью трех средств: 
   
1. Чередование моментов расспроса и моментов наблюдения. В схеме идеального опроса, обрисованного Пинелем, общий первоначальный показатель визуален: наблюдается актуальное состояние в его проявлениях. Но внутри этого об
   
_____________ 
   
1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 4. 
   
2 Ibid.,р.5. 
   
3 Ibid., p.3,5. 
   
172 
   
следования вопросник уже обеспечил место языка: отмечаются симптомы, которые сразу затрагивают ощущения наблюдателя. Но тотчас после этого больного спрашивают об испытываемых им болях; наконец -- смешанная форма видимого и говоримого, вопрошания и наблюдения -- констатируется состояние основных известных физиологических функций. Второй момент помещен под знаком языка, а также времени, воспоминания, развития и последовательных эпизодов. Речь прежде всего идет о том, чтобы сказать, что было в данный момент воспринимаемым (напомнить формы поражения, последовательность симптомов, появление их актуальных свойств, и уже примененные снадобья), затем необходимо спросить больного или его близких о его внешнем виде, его профессии, прошлой жизни. Третий момент наблюдения снова является моментом видимого. Ведется учет день за днем развития болезни по четырем рубрикам: развитие симптома, возможного появления новых феноменов, состояния секреции, эффекта от употреблявшихся медикаментов. Наконец, последний этап, резервируемый для речи: предписание режима для выздоровления1. В случае кончины, большинство клиницистов -- но Пинель менее охотно, чем другие, и мы увидим почему -- оставляет для взгляда последнюю, наиболее решающую инстанцию -- анатомию тела. В упорядоченном колебании от речи к взгляду болезнь мало-помалу объявляет свою истину, истину, которую она позволяет увидеть и услышать, текст, который несмотря на то, что имеет лишь один смысл, может быть восстановлен в своей полноте лишь через два чувства: наблюдение и слушание2. Вот почему расспрос без осмотра или осмотр без вопрошания будут обречены на бесконечную работу: ни одному из них не доступно заполнить лакуны, зависящие лишь от другого. 
   
__________________ 
   
1 Ibid, p. 57. 
   
2 В оригинале игра слов: sens -- "смысл" и "чувство" (Примеч. перев.). 
   
173 
   
2. Стремление к установлению устойчивой формы корреляции между взглядом и речью. Теоретическая и практическая проблема, поставленная перед клиницистами, заключалась в том, чтобы выяснить: возможно ли ввести в пространственно отчетливую и концептуально связанную репрезентацию то, что в болезни вскрывается видимой симптоматикой и то, что открывается словесным анализом. Эта проблема проявилась в техническом затруднении, ясно разоблачающем требования клинической мысли: таблице. Возможно ли интегрировать в таблице, то есть в структуре одновременно видимой и читаемой, пространственной и вербальной, то, что замечается взглядом клинициста на поверхности тела и то, что слышится тем же самым клиницистом в сущностном языке болезни? Выход, без сомнения наиболее наивный, дает Фордайс: на оси абсцисс он наносит пометки, касающиеся климата, времени года, преобладающих болезней, темперамента больного, его чувствительности, внешнего вида, возраста и предшествовавших случаев; на оси ординат он отмечал симптомы, следуя органу или функции, в которых они проявлялись (пульс, кожа, температура, мышцы, глаза, язык, рот, дыхание, желудок, кишечник, моча)1. Ясно, что это функциональное различие между видимым и декларируемым, а затем их связь в мифе аналитической геометрии не могли быть сколько-нибудь эффективными в работе клинического мышления; подобное усилие было значимо лишь для данных задачи и терминов, которые предполагалось связать. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми, на самом же деле их концептуальная структура изощренней. То, что наносится на ось ординат, как и у Фордайса, -- симптоматологические элементы, предъявляемые болезнью восприятию. Но на оси абсцисс он отмечает знаковую 
   
_____________ 
   
1 Fordyce, Essai d'm nouveau plan d'observations medicates (Paris, 1811). 
   
174 
   
ценность, которую могут иметь эти симптомы: так в случае острой лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда считаются желудочными симптомами. Напротив, истощение, напряжение в брюшной области имеют смысл адинамии. Наконец, боль в членах, сухой язык, учащенное дыхание, пароксизмы, в особенности в вечернее время -- знаки одновременно желудочное и адинамии'. Каждый видимый сегмент обретает, таким образом, сигнификативное значение, а таблица -- функцию анализа в клиническом познании. Но очевидно, что аналитическая структура не дается и не раскрывается таблицей самой по себе. Она ей предшествует и корреляция между каждым симптомом и его симптоматологической ценностью зафиксирована для всех разом существенно a priori; за ее функцией, кажущейся аналитической, таблица нужна лишь чтобы разместить видимое внутри уже данной концептуальной конфигурации. Работа же устанавливает не связи, но чистое и простое распределение того, что дано воспринимаемой протяженностью в заранее определенном концептуальном пространстве. Она ничему не учит, она всего-навсего позволяет опознавать. 
   
3. Идеал исчерпывающего описания. Произвольный или тавтологичный вид этих таблиц отклонял клиническое мышление к другой форме связи между видимым и высказываемым. Связи, продолжающейся до полного описания, то есть дважды верной: по отношению к своему объекту оно должно в результате утратить лакуны, а в языке, где оно выражается, не должно допускать никаких отклонений. Описательная строгость станет равнодействующей точности высказывания и правильности наименования, тем, что по Пинелю "есть ме
   
_____________ 
   
1 Ph. Pinel, Medecine clinique, p. 78. 
   
175 
   
тод, которому следуют нынче во всех других разделах естественной истории"1. Так язык становится ответственным за две функции: своим значением точности он устанавливает корреляцию между каждым сектором видимого и элементом высказываемого, соответствующего ему наиболее верным образом. Но этот высказываемый элемент внутри своей роли описания запускает в действие функцию называния, которая своей артикуляцией в стабильном и фиксированном словаре позволяет произвести сравнение, обобщение и размещение внутри множества. Благодаря этой двойной функции работа описания обеспечивает "мудрую осторожность, чтобы подняться к обобщенному восприятию, не представляя реальность в абстрактных терминах" и "простое, упорядоченное распределение, неизменно основанное на отношениях структур или органических функций частей"2. 
   
Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты видимого к структуре совокупности высказываемого наконец завершается сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивная геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание, или скорее скрытая работа языка в описании, допускает трансформацию симптома в знак, переход от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному. Именно там завязывается, благодаря спонтанным достоинствам описания, связь между случайным полем патологических событий и педагогической областью, где формулируется порядок их истины. Описывать -- значит следовать предписанию проявлений, но это также -- следовать внятной очевидности их генеза; это знать и видеть в одно и то же время, так как говоря о том, что видится, его непроизвольно интегрируют в знание. Это также -- учиться видеть, 
   
_________________ 
   
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique, Introd., p. III. 
   
2 Ibid., p. III--IV. 
   
176 
   
поскольку это дает ключ к языку, удостоверяющему видимое. Качественный язык, в котором Кондильяк и его последователи видели идеал научного знания, не следовало искать, как это слишком поспешно делали некоторые врачи1, в направлении языка исчислений, но в направлении языка, соразмерного2 сразу и вещам, которые он описывает, и речи, в которой он их описывает. Необходимо, таким образом, заменить мечту об арифметической структуре медицинского языка поиском некоторой внутренней меры, обеспечивающей верность и неподвижность, исходную, абсолютную открытость вещам и строгость в обдуманном использовании семантических оттенков. "Искусство описывать факты есть высшее в медицине искусство, все меркнет перед ним"3. 
   
Поверх всех этих усилий клинической мысли определить свои методы и научные нормы парит великий миф чистого Взгляда, который стал бы чистым Языком: глаза, который бы заговорил. Он перенесся бы на совокупность больничного поля, принимая и собирая каждое из отдельных событий, происходящих в нем, и в той мере, в какой он увидел бы больше и лучше, он создал бы речь, которая объявляет и обучает. Истина, которую события своим повторением и совпадением обрисовывали бы, под этим взглядом и с его помощью в том же самом порядке была бы сохранена в форме обучения для тех, кто не умеет видеть и еще не видел этого говорящего взгляда слугой вещей и хозяином истины. 
   
Понятно, как после революционной мечты об абсолютно открытой науке и практике вокруг этих тем мог восстановиться 
   
_____________ 
   
1 Cf. supra, chap. VI. 
   
2 В оригинале игра слов: mesure -- осторожный, соразмерный, мерный (Примеч. перев.). 
   
3 Amard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t.I, p. 64. 
   
177 
   
некоторый медицинский эзотеризм: отныне видимое виделось лишь тогда, когда был известен Язык; вещи давались тому, кто проник в закрытый мир слов; если эти слова сообщались с вещами, то это происходило, когда они покорялись правилу, свойственному их грамматике. Этот новый эзотеризм по своей структуре, смыслу и применению отличался от того, что заставлял говорить на латыни медиков Мольера: тогда речь шла только о том, чтобы не быть понятым и сохранять на уровне доходов языка1 корпоративные привилегии профессии; теперь же благодаря правильному употреблению синтаксиса и трудной семантической непринужденности языка пытаются обрести операциональное господство над вещами. Описание в клинической медицине дано не для того, чтобы сделать скрытое или невидимое достижимым для тех, кто не имеет к ним выхода, но чтобы разговорить то, на что весь мир смотрит, не видя, и чтобы заставить его говорить только тем, кто посвящен в истинную речь. "Сколько бы предписаний ни давалось по поводу столь деликатного предмета, он всегда останется вне досягаемости толпы"2. Мы обнаруживаем там, на уровне теоретических структур, эту тему посвящения, план которого уже содержится в институциональной конфигурации этой же эпохи3: 
   
мы находимся в самой сердцевине клинического опыта -- форма проявления вещей в их истинности, форма посвящения в истину вещей, всего того, что Буярд 40 лет спустя объявит банальностью очевидности: "Медицинская клиника может рассматриваться либо как наука, либо как способ обучения медицине"4. 
   
________________________ 
   
1 В оригинале игра слов: recette -- рецепт, доход, выручка (Примеч. перев.). 
   
2 Amard, Association intellectuelle, I, p. 65. 
   
3 Cf. supra, chap. V. 
   
4 Boullard, Philosophic medicale (Paris, 1831), p. 224. 
   
178 
   
Взгляд, который слушает, и взгляд, который говорит: клинический опыт представляет момент равновесия между высказыванием и зрелищем. Равновесия непрочного, ибо оно покоится на великолепном постулате: что все видимое может быть высказано, и что оно целиком видимо, потому что полностью высказываемо. Но безостаточная обратимость видимого в высказываемое остается в клинике скорее требованием и границей, чем исходным принципом. Полная описываемость есть существующий и удаленный горизонт, это куда больше мысленная мечта, чем основная концептуальная структура. 
   
Во всем этом есть простое историческое оправдание: логика Кондильяка, служившая эпистемологической моделью клиники, не допускала науки, где видимое и высказываемое рассматривались бы как полностью адекватные. Философия Кондильяка была мало-помалу передвинута от исходного впечатления к операциональной логике знаков, затем от этой логики -- к обоснованию знания, которое было одновременно языком и вычислением: использованное на этих трех уровнях, и каждый раз в различных смыслах; понятие элемента обеспечивало на протяжении этого размышления двусмысленную непрерывность, но без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не выделял универсальной теории элемента -- будь это перцептивный, лингвистический или исчисляемый элемент; он без конца колебался между двумя логическими операциями: логикой генеза и логикой исчисления. Отсюда двойное определение анализа: редуцировать сложные идеи "к простым идеям, из которых они состоят, следовать развитию их порождения"1 и искать истину "с помощью определенного варианта исчисления, то есть сочетая и 
   
_________________ 
   
1 Condillac, Origine des connaissances humaines, p. 162. 
   
179 
   
разлагая понятия, чтобы сравнить их наиболее удачным образом в поисках того, что имеется в виду"1. 
   
Эта двусмысленность влияла на клинический метод, но последний реализовывался, следуя концептуальному движению, которое абсолютно противоположно эволюции Кондильяка, буквально меняя местами исходную и конечную точки. 
   
Он отступает от требования исчисления к примату порождения, т. е. после поисков определения постулата эквивалентности видимого высказываемому с помощью универсальной и строгой исчисляемости, он придает ему смысл полной и исчерпывающей описываемости. Сущностная операция принадлежит уже не порядку комбинаторики, но порядку синтаксической транскрипции. Об этом движении, которое возобновляет в обратном смысле все мероприятие Кондильяка, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса при сопоставлении с анализом Брюллея. Последний хочет "рассматривать достоверность как полностью делимую на такие вероятности, которые желательны"; "вероятность есть, таким образом, уровень, часть достоверности, от которой она отличается, как часть отличается от целого"2; медицинская достоверность, таким образом, должна достигаться сочетанием вероятностей. После установления правил Брюллей объявляет, что он не пойдет далее в присутствии более знаменитого врача, чтобы внести в этот сюжет знания, которые он едва ли мог предоставить3. Весьма правдоподобно, что речь идет о Кабанисе. Итак, в Медицинских революциях определенная форма науки определяется не способом подсчета, но организацией, значение кото
   
_______________ 
   
1 Ibid.,p. 110. 
   
2 С.-А. Brolley, Essai sur l'art de conjecturer en medecine, p. 26--27. 
   
3 Brulley, ibid. 
   
180 
   
рой главным образом заключается в выражении. Речь уже не идет о внедрении исчисления для того, чтобы перейти от вероятного к достоверному, но о том, чтобы зафиксировать синтаксис, чтобы перейти от воспринимаемого элемента к связности высказывания: "Теоретическая часть науки должна быть, таким образом, простым изложением цепочки классификаций и всех фактов, из которых эта наука состоит. Она должна быть, так сказать, суммарным выражением"1. И если Кабанис помещает вычисление вероятности в обоснование медицины, то лишь в качестве элемента, наряду с другими, в общей конструкции научного рассуждения. Брюллей пытается найти свое место на уровне Языка исчисления. Кабанис обильно цитирует этот последний текст, его мысль эпистемологически находится на одном уровне с Эссе об основаниях знания. 
   
Можно было бы подумать -- и все клиницисты данного поколения в это верили -- что вещи пребывали бы там, где на этом уровне возможно непроблематичное равновесие между формами сочетания видимого и синтаксическими правилами высказывания. Короткий период эйфории, золотой век, не имевший будущего: видеть, говорить и учиться видеть, говоря то, что видится, сообщаются в непосредственной прозрачности; 
   
опыт был по полному праву наукой, и "знать" двигалось в ногу с "сообщать". Взгляд безапелляционно читал текст, в котором он без труда воспринимал ясное высказывание, чтобы восстановить его во вторичном и идентичном дискурсе: 
   
представленное видимым, это высказывание, нисколько не изменившись, побуждало видеть. Взгляд восстанавливал в своей высшей практике структуры видимого, которые он сам внес в свое поле восприятия. 
   
________________ 
   
1 Cabanis, Coup d'aeil sur les Revolutions et la reforme de la medecine (Paris,1804), p. 271. 
   
181 
   
Но эта обобщенная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус языка, или, по крайней мере, систему элементов, которые должны быть одновременно основанием, оправданием и тонким инструментом. Подобная недостаточность, характерная в то же самое время и для Логики Кондильяка, открывает поле для некоторого числа маскирующих его эпистемологических мифов. Но они уже сопровождают клинику в новое пространство, где видимость сгущается, нарушается, где взгляд сталкивается с темными массами, с непроницаемыми объемами, с черным камнем тела. 
   
1. Первый из этих эпистемологических мифов касается алфавитной структуры болезни. В конце XVIII века алфавит казался грамматистам идеальной схемой анализа и окончательной формой расчленения языка и путем его изучения. Этот образ алфавита переносился без существенных изменений на определение клинического взгляда. Наименее возможным наблюдаемым сегментом, от которого следует двигаться, и по ту сторону которого невозможно продвинуться, является единичное впечатление, получаемое от больного, или, скорее, от симптома у больного. Он не означает ничего сам по себе, но обретет смысл и значение, начнет говорить, если образует сочетание с другими элементами: "Отдельные изолированные наблюдения для науки -- то же самое, что буквы и слова для речи; последняя образуется стечением и объединением букв и слов, механизм и значение которых должны быть обдуманы и изучены, чтобы обеспечить их правильное и полезное потребление. То же самое относится к наблюдению . Эта алфавитная структура гарантирует только то, что всегда можно 
   
___________ 
   
1 F.-J. Double, Semeiologie general (Paris, 1811), t.I, p. 79. 
   
182 
   
достигнуть конечного элемента. Она обеспечивает и то, что число этих элементов будет конечно и ограничено. То же, что разнообразно и очевидно бесконечно, есть не первичное впечатление, но их сочетание внутри одной и той же болезни: так же как небольшое число "модификаций, обозначенных грамматистами под именем согласных" достаточно, чтобы придать "выражению чувств точность мысли", так же и для патологических феноменов "в каждом новом случае кажется, что это новые факты, тогда как это есть лишь другие сочетания. В патологическом статусе есть лишь небольшое количество принципиальных феноменов... Порядок их появления, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезней"1. 
   
2. Клинический взгляд производит над сущностью болезни номиналистическую редукцию. Составленная из букв, болезнь не имеет никакой реальности, кроме Порядка их сочетания. Их разнообразие сводится в окончательном анализе к этим нескольким простым типам, и все, что может быть выстроено ими или над ними -- есть лишь Имя. И имя в двух смыслах: в смысле, используемом номиналистами, когда они критикуют субстанциональную реальность абстрактных или обобщенных понятий, и в другом смысле, более близком философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному существу, болезнь -- лишь имя; по отношению к образующим ее изолированным элементам она обладает совершенно строгой архитектурой вербального означения. Задаваться вопросом о том, что является 
   
_________________ 
   
1 Cabanis, Du degre de certitude (Paris, 1819), p. 86. 
   
183 
   
сущностью болезни -- "все равно Как если бы задаваться вопросом, какова природа сущности слова"1. Человек кашляет; он отхаркивает кровь; он дышит с трудом; у него учащенный и жесткий пульс; его температура повышается -- что ни непосредственное впечатление, то, если можно так выразиться, буква. Объединившись, они образуют болезнь -- плеврит: 
   
"Но что же такое плеврит?... Это стечение образующих его случайностей. Слово плеврит лишь их кратко описывает". "Плеврит" не привносит с собой ничего, кроме самого по себе слова. Он "выражает умственную абстракцию", но как слово он есть хорошо определенная структура, сложная фигура, "в которой все или почти все события обнаруживаются в сочетании. Если одно или несколько из них отсутствуют -- это совсем не плеврит или, по меньшей мере, не настоящий плеврит"2. Болезнь как имя -- есть частное бытие, но как слово -- оно обладает конфигурацией. Номиналистская редукция существования освобождает постоянную истину. И вот почему: 
   
3. Клинический взгляд совершает над патологическими феноменами редукцию химического типа. Взгляд нозографистов вплоть до конца XVIII века был взглядом садовника; 
   
необходимо было опознать в разнообразии внешнего вида специфическую сущность. В начале XIX века вводится другая модель -- модель химической операции, которая, изолируя составные элементы, позволяет определить композицию, установить общие точки сходства и различия с другими множествами и основать, таким образом, классификацию, базирующуюся более не на специфических типах, но на фор
   
_______________ 
   
1 Ibid., р. 66. 2 Ibid., p. 66. 
   
184 
   
мах связи: "Вместо того, чтобы следовать примеру ботаников, не должны ли нозологисты скорее принять систему химиков-минерологов, то есть довольствоваться классификацией элементов болезни и их наиболее частых сочетаний?"1. Понятие анализа, с которым мы уже познакомились, примененное к клинике в квази-лингвистическом и квази-математическом смысле2, теперь приблизится к химическому смыслу: оно будет иметь в качестве горизонта изоляцию чистых веществ и создание таблицы их сочетаний. Осуществляется переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме сочетания. 
   
И, соответственно, взгляд клинициста становится функциональным аналогом огня химических горелок. Именно благодаря ему сущностная чистота феноменов может освободиться: 
   
он является агентом, отделяющим истины. И совсем как пламя выдает их тайну лишь в живости самого огня, и было бы напрасным ворошить однажды погасший огонь, оставивший лишь мертвую золу, caput mortuum, точно так же в речевом акте и живой ясности, которая проливается на феномены, раскрывается истина: "Это совсем не останки болезненного пламени, вносящие в медицину знания; это род пламени"3. Клинический взгляд -- это взгляд, сжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым наблюдают, и движение, которым высказывают, в конце концов восстанавливаются в этом парадоксальном пожирающем акте. Реальность, рассуждение о которой он спонтанно читает, чтобы восстановить ее такой, какова она есть, не столь адекватна самой себе, 
   
_________________ 
   
1 Demorcy-Delettre, Essai sur I 'analyse applique au peifeclionnement de la medecine, p. 135. 2 Cf. supra, chap.VI. 3 Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389. 
   
185 
   
как можно было бы это предположить: ее истинность дается в разложении, которое лучше, чем чтение, ибо речь идет об освобождении внутренней структуры. Отсюда видно, что клиника существует не просто для чтения видимого, она -- для раскрытия тайн. 
   
4. Клинический опыт идентифицируется с хорошей чувствительностью. Медицинский взгляд -- это не то же, что интеллектуальный взгляд, способный под явлением обнаружить неискаженную чистоту сущностей. Это -- конкретный чувствительный взгляд, взгляд, переходящий от тела к телу, весь путь которого располагается в пространстве осязаемых проявлений. Полная истина для клиники есть чувственная истина. "Теория почти всегда молчит или исчезает у постели больного, чтобы уступить место наблюдению и опыту. Эх! На чем основываются наблюдения и опыт, если не на связи с нашими чувствами? И что будет с тем и другими без этих верных проводников?"1. Если это знание на уровне непосредственного использования чувств не дано сразу, если оно может приобретать глубину и мастерство, то не за счет смещения плоскости, позволяющего ему достичь иного, чем оно само, а благодаря полностью внутреннему господству в своей собственной области; оно углубляется лишь на свой уровень, относящийся к чистой чувствительности, так как ощущение никогда не рождает ничего, кроме ощущения. Что же тогда такое "взгляд врача, который часто берет верх над самыми обширными познаниями и наиболее прочным образованием, если не результат частого, методического и правильного упражнения чувств, из которого происходит эта легкость применения, эта живость 
   
_____________ 
   
1 Corvisart, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII. 
   
186 
   
связей, эта уверенность суждения, иногда столь быстрого, что все действия кажутся симультанными и совокупность которых подразумевается под названием чутья?"1. Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не менее содержит в себе соединение больничной и педагогической сфер, определение области вероятности и лингвистической структуры реального, связывается в хвале непосредственной чувствительности. 
   
Вся размерность анализа разворачивается единственно на уровне эстетики. Но эта эстетика не только определяет исходную форму любой истины; в то же время она предписывает правила исполнения. На следующем уровне она становится эстетикой в том смысле, что предписывает нормы искусства. Чувственная истина открывает в дополнение к самим по себе чувствам красивую чувствительность. Вся сложная структура клиники кратко излагается и свершается в чарующей быстроте искусства: "В медицине все или почти все, зависящее от взгляда, или счастливого инстинкта, уверенности, находится скорее в самих ощущениях артиста, нежели в принципах искусства"2. Техническая основа медицинского знания превращается в советы осторожности, вкуса, умения, требуется "великая проницательность", "большое внимание", "большая точность", "большая ловкость" и "великое терпение"3. 
   
На этом уровне все правила приостановлены или, скорее, те правила, которые образуют сущность клинического взгляда, заменяются мало-помалу и в кажущемся беспорядке теми, что вскоре образуют взор, и они существенно различны. Взгляд в самом деле содержит в себе открытую область, и его основ
   
_____________ 
   
1 Corvisart, ibid., p. X. 
   
2 Cabanis, Du degre de certitude (3 d., Paris, 1819), p. 126. 
   
3 Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 87--99. 
   
187 
   
ная активность относится к сукцессивному порядку чтения. Он констатирует и обобщает, он восстанавливает постепенно имманентные структуры, он распространяется на мир, который уже является миром языка, и вот почему он спонтанно объединяется со слухом и речью. Он формирует как особую артикуляцию два фундаментальных аспекта Говорения (то, что высказано, и то, о чем говорится). Взор же не витает над полем, он упирается в точку, которая обладает привилегией быть центральным или определяющим пунктом. Взгляд бесконечно модулирован, взор двигается прямо: он выбирает, и линия, которую он намечает, в одно мгновение наделяет его сутью. Он направлен, таким образом, за грань того, что видит; непосредственные формы чувствительности не обманывают его, так как он умеет проходить сквозь них, по существу он -- демистификатор. Если он сталкивается со своей жесткой прямолинейностью, то чтобы разбить, чтобы возмутить, чтобы оторвать видимость. Он не стеснен никакими заблуждениями языка. Взор нем как указательный палец, который изобличает. Взор относится к невербальному порядку контакта, контакта, без сомнения, чисто идеального, но в конечном итоге более поражающего, потому что он лучше и дальше проникает за вещи. Клиническое око открывает сродство с новым чувством, которое ему предписывает свою норму и эпистемологическую структуру: это более не ухо, обращенное к речи, это указательный палец, ощупывающий глубину. Отсюда эта метафора осязания, с помощью которой врачи без конца хотят определить, что такое их взгляд1. 
   
Представленный самому себе в этом новом образе, клинический опыт вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство тела, которое в то же самое 
   
_____________ 
   
1 Corvisar, текст, цитированный выше, р. 122. 
   
188 
   
время есть непрозрачная масса, где скрываются секреты, невидимые повреждения и сама тайна происхождения. И медицина симптомов мало-помалу приходит в упадок перед этими органами, локализацией и причинами, перед клиникой, полностью упорядоченной патологической анатомией. Это эпоха Биша. 
   
Глава VIII Вскройте несколько трупов 
   
Очень рано историки связали новый дух медицины с открытием патологической анатомии; она появилась с тем, чтобы определить его суть, продвигать его, прикрывать, формируя одновременно и наиболее живое выражение, и самое глубокое обоснование; казалось, методы анализа, клиническое обследование, вплоть до реорганизации школ и госпиталей, заимствуют его значение. "Во Франции для медицины началась совершенно новая эпоха... анализ, примененный к исследованию физиологических феноменов, просвещенный вкус к писаниям Античности, объединение медицины и хирургии, организация клинических школ -- произвели эту удивительную революцию, характеризуемую прогрессом в области патологической анатомии"1. Она получила любопытную привилегию внести первичные принципы своей позитивности в завершающий момент знания. 
   
Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время того, что содержалось в самом начале, открывая и уже оправдывая путь, разместится в конце движения? На протяжении 150 лет повторяли одно и то же объяснение: медицина не смогла найти подходов к тому, что ее научно обосновывало, медленно и с осторожностью совершая обход такого главного препятствия, как религия, мораль, глупые предрассудки, запрещавшие вскрытие трупов. Патологическая анатомия жила полуподпольной жизнью на границах запрета, благодаря сме
   
_______________ 
   
1 Р. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologique (Paris, 1818), introd., p. V. 
   
190 
   
лости тайных знании и терпя проклятия; вскрывали только под сенью неверных сумерек, в великом страхе мертвых: "перед рассветом, с приближением ночи" Вальсальва "украдкой пробирался на кладбища, чтобы там изучить на досуге развитие жизни и ее разрушение"; видели, в свою очередь, как Моргани рылся в гробницах и погружал свой скальпель в трупы, покоящиеся в гробу"1. Затем наступило Просвещение; смерть обрела право на ясность и стала для философии объектом и источником знаний: "Когда философия принесла свой факел цивилизованным народам, было наконец разрешено устремить испытывающий взгляд на безжизненные останки человеческого тела, и эти останки, еще недавно бывшие гнусной жертвой червей, становятся плодородным источником наиболее полезных истин"2. Прекрасная метаморфоза трупа: не слишком уважительное отношение приговорило его к гниению, к черной работе разложения; в дерзости жеста, который режет только для того, чтобы пролить свет, труп становится самым ясным моментом облика истины. Знание движется туда, где формировалась личинка. 
   
Эта реконструкция исторически ложна. Моргани в середине XVIII века не испытывал трудностей с вскрытием трупов, как и, несколькими годами позже, Гюнтер. Конфликты, о которых поведал его биограф, носили скорее анекдотический характер, и не указывали ни на какую оппозицию принципу. Венская клиника, начиная с 1754 года, включала секционный зал, точно такой же, как .был создан Тиссо в Пави; Дезо в Отель-Дье почти свободно "демонстрировал на безжизненном 
   
______________ 
   
1 Rostan, Traite elementaire de diagnostic, de prognostic, d'indications therapeutiques (Paris, 1826), t.I, p. 8. 2 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris 1817), Preliminaire, I, p. LVI. 
   
191 
   
теле повреждения, делавшие искусство бесполезным"1. Достаточно вспомнить статью 25 декрета Марли: "Предписываем магистратам и директорам госпиталей снабжать трупами профессуру для анатомических показов и обучения хирургическим операциям"2. Итак, в XVIII веке нет недостатка в трупах, нет ни разрушенных погребений, ни черных анатомических месс, вскрытия совершенно не были тайной. Благодаря часто встречающейся в XIX веке иллюзии, которой Мишле придал размеры мифа, история одолжила концу старого режима оттенки последних лет Средневековья, смешав с раздорами Возрождения проблемы и споры Aufclarung . 
   
В истории медицины эта иллюзия имеет точный смысл, она употребляется как ретроспективное оправдание: если старые верования имели столь долго такую силу запрета, то как же медики должны были испытывать, со всей силой своего стремления к познанию, вытесненную потребность вскрывать трупы. Здесь -- источник заблуждения и безмолвная причина, заставляющая его свершаться с таким постоянством: со дня, когда появилось допущение, что поражение объясняет симптом, и что патологическая анатомия обосновывает клинику, следовало призвать в свидетели преобразованную историю, в которой вскрытие трупа, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало наконец объективному наблюдению больных: необходимость познать смерть уже должна существовать, когда появляется желание понять живое. В любом случае воображалось нечто вроде черной мессы вскрытия, 
   
_____________ 
   
1 Cf. 1'histoire de 1'autopsie du geant, in D. Ottley, Vie de John Hunter, in AEuvres completes de J. Hunter (trad. fr., Paris, 1839), t.I., p. 126. 
   
2 M.-A.Petit, Eloge de Desault (1795), in Medecine du caeur, p. 108. 
   
3 Здесь -- Просвещение (Примеч. перев.). 
   
192 
   
церкви воинствующей и страдающей анатомии, скрытый дух которой оправдывал бы клинику до своего проявления в регулярной, дозволенной и повседневной практике аутопсии. 
   
Но хронология не податлива: Моргани публикует свой De sedlbus1 в 1760 году и через Sepulchretum2 Боне находится в явной преемственности с Вальсава. Леотар обобщает эти работы в 1767 году. Без всяких моральных или религиозных споров труп становится частью медицинской области. Итак, у Биша и его современников сорок лет спустя возникает чувство нового открытия патоанатомии по другую сторону мрачной зоны. Латентный период отделяет текст Моргани, также как и открытие Ауэнбрюггера от их использования Биша и Корвизаром: сорок лет, бывшие теми годами, когда сформировался клинический метод. Именно там, а не в старых навязчивых тревогах, покоится момент вытеснения: клиника, нейтральный взгляд, устремленный на проявления, частотность и хронологию, занятый объединением симптомов и их схватыванием в языке, был по своей структуре чужд этому исследованию немого и вечного тела; причины или локализация были ему безразличны: история, но не география. Анатомия и клиника не однородны: сейчас, когда установлена и далеко отодвинута во времени связь клиники и анатомии, может показаться весьма странным, что именно клиническое мышление в течение сорока лет мешало воспринять урок Моргани. Конфликт существовал не между юным знанием и старыми верованиями, но между двумя обликами знания. Для того, чтобы внутри клиники обрисовать и воспринять призыв к патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: здесь -появление новых географических линий, а там -- нового спо
   
____________ 
   
1 О местонахождении (лат. --Примеч. перев). 2 Кладбище (лат. --Примеч. перев.). 
   
193 
   
соба чтения времени. На исходе этого противоречивого структурирования познание живой и неопределенной болезни смогло приспособиться к ясной видимости смерти. 
   
Снова открыть Моргани не означало, однако, для Биша разрыва с клиническим опытом, который был только что приобретен. Напротив, верность методу клиницистов в сущности остается. И именно по другую ее сторону забота, разделяемая им с Пинелем, придает основание нозологической классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам De sedibus происходит, начиная с проблемы группировки симптомов и упорядочивания болезней. 
   
Как Sepulchretum и множество трактатов XVII и XVIII веков, тексты Моргани обеспечивали спецификацию болезни с помощью локального распределения симптомов или их исходных моментов. Анатомическое распределение было руководящим принципом нозологического анализа: исступление принадлежало, как и апоплексии, заболеваниям головы, астма, перипневмония и кровохаркание образовывали близкий класс, потому что локализовались в груди. Болезненное сродство покоилось на принципе органического соседства: пространство, его определявшее, было локальным. Классификационная медицина, а затем клиника оторвали патологический анализ от этого регионализма и установили для него пространство одновременно и более сложное, и более абстрактное, где оно было проблемой порядка, последовательности, совпадений и изоморфизма. 
   
Основное открытие Трактата о мембранах, систематизированное затем в Общей патологии -- это принцип расшифровки телесного пространства, являющегося сразу интерорганическим, интраорганическим и трансорганическим. Ана
   
194 
   
томическии элемент перестал определять фундаментальную форму пространственного распределения и управления через отношение соседства путями физиологического и патологического сообщения: он стал лишь вторичной формой первичного пространства, устанавливающего его с помощью свертывания, соположения, уплотнения. Это фундаментальное пространство целиком определялось тонкостью ткани. Общая анатомия насчитывала их 21: клеточная, нервная животной жизни, нервная органической жизни, артериальная, венозная, ткань выделяющих сосудов, поглощающих, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фибро-хрящевая, животно-мышечная, мышечная, слизистая, серозная, синовиальная, железистая, кожная, эпидермоидная и волосяная. Мембраны есть индивидуальные тканевые варианты, которые несмотря на их крайнюю тонкость, "связываются только непрямыми организационными отношениями с соседними частями"1. Глобальный взгляд всегда смешивает их с органом, который они покрывают или определяют. Существует анатомия сердца без различения перикарда, легкого -- без изоляции плевры, брюшина смешивается с желудочными органами2. Но можно и следует производить анализ этих органических объемов по тканевым поверхностям, если требуется понять сложность функционирования и их поражения: полые органы выстланы слизистыми мембранами, покрыты "жидкой субстанцией", которая обычно смачивает их свободную поверхность, и которая обеспечивается маленькими железами, присущими их структуре. Перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка -есть серозные мембраны, "характеризующиеся лимфатической жидкостью, без конца их ув
   
_______________ 
   
1 X. Bichat, Traite des membranes (ed. de 1827), с замечаниями Magendie, р. 6. 2 Ibid.. p. I. 
   
195 
   
лажняющей, которая отделена выделениями кровяной массы". Надкостница, твердая мозговая оболочка, апоневрозы сформированы из мембран, "не увлажненных никакой жидкостью", и "образованы из белого волокна, аналогичного сухожилиям"1. 
   
Исходя из одних лишь тканей, природа работает с крайней простотой материалов. Они являются элементами органов, но они их пересекают, объединяют и образуют под ними "пустые" системы, где человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Будет существовать столько же систем, сколько тканей; в них сложная индивидуальность, неисчислимость органов растворяется и разом упрощается. Так природа демонстрирует "единообразие во всех способах своего действия, изменчивых лишь в их результатах, скупость средств, которые она использует, чудо достигаемых результатов, изменяя тысячью способов несколько общих принципов"2. Органы появляются между тканями и системами как простые функциональные извивы, целиком относительные в их роли или их расстройствах, в элементах, их образующих, и в совокупностях, в которые они включены. Необходимо анализировать их плотность и проецировать ее на две поверхности: частную -их мембран и общую -- их систем. И Биша заменяет принцип диверсификации по органам, который управляет анатомией Моргани и его предшественников, принципом тканевого изоморфизма, основанного на "симультанной идентичности внешнего строения, структуры, жизненных свойств и функций"3. 
   
Два структурно очень различных восприятия: Моргани хочет воспринимать под телесной поверхностью плотность орга
   
____________ 
   
1 Ibid., p. 6--8. 
   
2 Ibid., p. 2. 
   
3 Ibid., p. 5. 
   
196 
   
нов, облик которых точно определяет болезнь; Биша желает свести органические объемы к большим тканевым гомогенным поверхностям, к плоскости идентичности, где вторичные-модификации обнаруживают свое фундаментальное сродство. Биша предписывает в Трактате о мембранах диагональное чтение тела, которое осуществляется, следуя поверхностям анатомического сходства, пересекающим органы, покрывающим, разделяющим, составляющим и разлагающим их; анализируя и в то же время связывая. Речь идет именно о том же способе восприятия, что был заимствован клиникой у философии Кондильяка: выделение элементарного, которое есть в то же самое время универсальное, и методический разбор, который, обозревая формы расщепления, описывает законы сочетания. Биша является в прямом смысле аналитиком: редукция органического объема к тканевому пространству из всех применений анализа, возможно, наиболее близка математической модели, которой она уподобляется. Глаз Биша -- это глаз клинициста, потому что он предоставляет абсолютную эпистемологическую привилегию поверхностному взгляду. 
   
Авторитет, очень скоро завоеванный Трактатом о мембранах, парадоксальным образом происходит от того, что его по существу отделяло от Моргани и размещало в прямом направлении клинического анализа: анализа, смысл которого он, тем временем, утяжеляет. 
   
Поверхностный взгляд, тот что был у Биша, существует не точно в том смысле, как это было в клиническом опыте. Тканевая поверхность более совсем не то, что таксономическая таблица, где упорядочивались патологические эквиваленты, предложенные восприятию. Она есть сегмент самого воспринимаемого пространства, с которым можно соотнести феноме
   
197 
   
ны болезни. Отныне, благодаря Биша, поверхностность обретает плоть в реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости образуют перцептивный коррелят этого поверхностного взгляда, определявшего клинику. Поверхность, структура наблюдающего становится фигурой наблюдаемого с помощью реального разрыва, где медицинский позитивизм вскоре найдет свои истоки. 
   
Отсюда облик, приобретенный с самого начала патологической анатомией -наконец объективного, реального и несомненного фундамента описания болезни: "Нозография, основанная на поражении органов, станет необходимо инвариантной"1. На самом деле, тканевый анализ позволяет установить поверх географического распределения Моргани общие формы патологии; через органическое пространство будут обрисованы большие семьи болезней, имеющие одни и те же главные симптомы и один тип развития. Все воспаления серозных мембран опознаются по их уплотнению, исчезновению прозрачности, по их беловатому цвету, поражению зернистого характера, срастанию, которое они образуют с прилежащими тканями. И так же как традиционные нозологии начинались с определения наиболее общих классов, патологическая анатомия будет дебютировать "историей общих поражений в каждой системе", какой бы орган, или область не были бы поражены2. Внутри каждой системы затем следовало установить вид, который приобретают в зависимости от ткани патологические феномены. Воспаление, обладающее одной и той же структурой во всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не развивается в них с одной и той же скоростью: в порядке убывания восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагиналь
   
______________ 
   
1 Anatomic Pathologique (Paris, 1825), р. 3. 2 Anatomie generale (Paris, 1801), avant-propos, p. XCVII. 
   
198 
   
ная оболочка и, наконец, паутинная оболочка1. Присутствие ткани одной и той же структуры в разных частях организма позволяет вычитывать от болезни к болезни сходство, сродство,, короче, всю систему взаимодействия, записанную в глубокой конфигурации тела. Эта конфигурация, не будучи локальной, образуется совмещением конкретных общностей любой системы, организованной импликацией. В глубине она обладает той же внутренней логической структурой, что и нозологическое мышление. С другой стороны, клиника, из которой она исходит, и которую хочет обосновать Биша, возвращается не к географии органов, а к порядку классификации. Перед тем, как стать локализационной, патологическая анатомия была порядковой. 
   
Тем не менее, она придает анализу новое и решающее значение, показывая в противоположность клиницистам, что болезнь есть не пассивный и смутный объект, к которому его необходимо прилагать, что в той мере, в какой она уже сама является активным субъектом, она безжалостно подвергает организм испытанию. Если болезнь анализируется, то потому, что она сама по себе является анализом и мыслительное разложение может быть только ничем иным, как повторением в сознании врача того, что в теле определяет болезнь. Многие авторы, такие как Льето, еще путали паутинную и мягкую оболочки, хотя Ван Хорн во второй половине XVII века хорошо их отличал. Патология же их ясно разделяет. В результате воспаления мягкая оболочка краснеет, демонстрируя, что она полностью принадлежит к сосудистым тканям; в атом случае она более твердая и сухая. Паутинная оболочка -- более плотного белого цвета и покрыта клейким экссудатом; она одна может быть поражена водянкой2. В органической целостности легкого плеврит поражает лишь плевру, перипневмония -- парен
   
_________________ 
   
1 Anatomie Pathologique, p. 39. 
   
2 Traite des membranes, p. 213--264. 
   
199 
   
химу, катаральный кашель -- слизистые мембраны1. Дюпюитрен показал, что эффект лигатуры не однороден на всей глубине артериального канала: как только ее начинают накладывать, средняя и внутренняя оболочки поддаются и разделяются; сопротивление оказывает только клеточная оболочка, к тому же самая внешняя, потому что ее структура более плотна2. Принцип тканевой однородности, обосновывающий общие патологические типы, соотносится в качестве коррелята с принципом реального разделения органов в результате болезненного поражения.. 
   
Анатомия Биша сделала куда больше, чем предоставила методам анализа поле объективного применения: он превратил анализ в основной момент патологического процесса. Он реализует его внутри болезни, в основе ее истории. Ничто, в определенном смысле, не удалено более от неявного номинализма клинического метода, где анализ обращается если не к словам, то по меньшей мере к сегментам восприятия, всегда готовым быть записанными в языке: теперь речь идет об анализе, втянутом в серию реальных феноменов и выступающим в жанре расщепления функциональной сложности на аналитическую простоту. Он освобождает элементы, которые для того, чтобы быть изолированными с помощью абстракции, становятся не менее реальными и конкретными. В сердце он проявляет перикард, в мозгу -- паутинную оболочку, в кишечном аппарате -- слизистую. Анатомия смогла стать патологической лишь в той мере, в какой спонтанно анатомизируется патология. Болезнь, аутопсия во мраке тела, препарирование живого. 
   
Энтузиазм, который Биша и его последователи испытывали сразу же после открытия патологической анатомии, обрел там 
   
________________ 
   
1 Anatomie Pathologique, p. 12. 
   
2 Cite in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale (Paris, 1820), t.I, p. 88. 
   
200 
   
свой смысл: они не находили Моргани по другую сторону Пинеля или Кабаниса, они обнаружили анализ в самом теле. Они делают явным глубоко скрытый порядок поверхностей, определяют для болезни систему аналитических классов, где элемент патологического разложения был принципом обобщения болезненных типов. Осуществлялся переход от аналитического восприятия к восприятию реальных анализов. И, совершенно естественно, Биша опознал в своем открытии событие, симметричное открытию Лавуазье: "У химии есть свои простые тела, которые образуют с помощью различных сочетаний сложные тела... Так же точно у анатомии есть простые ткани, которые ... своими сочетаниями образуют органы"1. Метод новой анатомии, также как и химии -- анализ. Но анализ, отделенный от своей лингвистической поддержки и определяющий пространственную делимость вещей в большей степени, чем вербальный синтаксис событий и феноменов. 
   
Отсюда парадоксальное оживление классификационного мышления в начале XIX века. Хотя патологическая анатомия через несколько лет получит основания рассеять старый нозологический проект; она придаст ему новую энергию в той мере, в какой покажется, что она сможет придать ему прочное основание: реальный анализ в соответствии с воспринимаемыми поверхностями. 
   
Всегда было удивительно, что Биша цитировал в принципе своего открытия текст Пинеля -- Пинеля, который вплоть до конца своей жизни оставался глух к основным урокам патологической анатомии. В первом издании Нозографии Биша мог прочитать эту фразу, сверкнувшую для него как молния: "Что в том, что паутинная оболочка, плевра, брюшина располагаются в различных частях тела, если эти мемб
   
________________ 
   
1 Anatomie generale, t.I, p. XXVIII. 
   
201 
   
раны обладают общим соответствием структуры? Не страдают ли они от поражений, аналогичных состоянию плеврита?"1 Здесь, по сути дела, одно из первых определении принципа аналогий, примененного к клеточной патологии. Но долг Биша по отношению к Пинелю еще больше, поскольку он обнаружил в Нозографии сформулированными, но не выполненными требования, которым должен отвечать этот принцип изоморфизма: от анализа -- к классификационному значению, которое позволяет привести в общий порядок нозологическую таблицу. В распределении болезней Биша вначале определяет место "расстройствам, общим для каждой системы", какой бы орган или область не были бы поражены, он согласует эту общую форму лишь с воспалениями и злокачественными опухолями; другие поражения носят местный характер и должны изучаться последовательно, орган за органом2. Органическая локализация вводится лишь в качестве резидуального метода там, где не может работать правило клеточного изоморфизма; Моргани использовался заново только в случае недостаточности более адекватного разбора патологических феноменов. Лаеннек полагает, что этот лучший разбор станет со временем возможен: "Когда-нибудь можно будет засвидетельствовать, что почти все типы поражения могут существовать в любых частях человеческого тела, и что они представляют в каждом из них лишь небольшие модификации"3. Биша возможно сам недостаточно доверял своему открытию, предназначенному, тем не менее, "изменить лицо патологической анатомии"; он сохранил, по
   
______________ 
   
1 Pinel, Nosographie philisophique, I, p. XXVIII. 2 Anatomie generale, t.I, p. XCVII--XCVIII. 
   
3 R. Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, article "Anatomie pathologique" (II, p. 49). 
   
202 
   
лагает Лаеннек, одну слишком прекрасную часть географии органов, к которой достаточно прибегнуть, чтобы анализировать расстройства формы и положения (вывихи, грыжи) и расстройства питания, атрофии и гипертрофии. Может быть когда-нибудь можно будет рассматривать гипертрофии сердца и гипертрофии мозга как принадлежащие к одному и тому же патологическому семейству. Лаеннек, напротив, анализирует без местных ограничений инородные тела и, в особенности, нарушения текстуры, имеющие одну и ту же типологию в любых тканевых ансамблях: это всегда либо распад непрерывности (раны, переломы), либо накопление или выделение естественных жидкостей (жировые опухоли или апоплексия), либо воспаления, как при пневмонии или гастрите, либо, наконец, случайное развитие тканей, не существовавших до болезни. Это случаи скирров или туберкул1. В эпоху Лаеннека Алибер пытается в соответствии с химической моделью установить медицинскую номенклатуру: окончание оз указывает на общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз), окончание ит указывает на раздражение тканей, окончание рея -- на выпот, разлитие и т.д. В этом единственном проекте по фиксации скрупулезного и аналитичного словаря он смешивает безо всякого смущения (ибо это было еще концептуально возможно) темы нозологии ботанического типа с темами локализации в стиле Моргани, темы описания с темами патологической анатомии: "Я пользуюсь методом ботаников, уже предложенным Соважем, методом, состоящим в сближении объектов, обладающих сходством, и разделении тех, что не обладают никакой аналогией. Чтобы достичь этой философской классификации, чтобы придать ей неизменные и закрепленные основания, я объединял 
   
__________ 
   
1 Ibid., p. 450--452. 
   
203 
   
болезни по органам, являющимся их специфическим местоположением. Видимо, это единственное средство найти характеристики, обладающие наибольшим значением для клинической медицины"1. 
   
Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов? Каким образом симультанное множество пространственных феноменов способно обосновать связность временной серии, которая по отношению к ней, по определению, является целиком внешней? Начиная с Соважа и вплоть до Дубля, сама идея анатомического основания патологии имела своих противников, совершенно убежденных, что видимые поражения трупа не могут обрисовать сущности невидимой болезни. Как в сложном патологическом ансамбле различить сущностный порядок от серии впечатлений? Является ли у больного плевритом прилегание легкого к телу одним из феноменов болезни или механическим следствием раздражения2? Та же трудность в распределении первичного и производного: при раке привратника обнаруживаются скиррозные элементы в сальнике и брыжейке, где же находится первичный патологический очаг? Наконец, анатомические знаки плохо определяют интенсивность болезненных процессов: существуют очень выраженные органические поражения, приводящие лишь к легким нарушениям функционирования, но невозможно предположить, что столь крошечная опухоль в мозге может привести к смерти3. Никогда не описывая ничего, кроме видимого в его про
   
____________ 
   
1 J.-L. Alibert, Nosologie natulelle (Paris, 1817), avertissement, p. II, и другие классификации, основанные на патологической анатомии у Marandel (Essai sur les Irritations, Paris, 1807) или у Andral. 
   
2 F.-J. Double, Semeiologie generate, t.I, p. 56--57. 
   
3 Ibid., p. 64--67. 
   
204 
   
стой, окончательной и абстрактной форме пространственного существования, анатомия не может ничего сказать о том, что является последовательностью, процессом и текстом, читаемым во временном порядке. Клиника симптомов ищет живое тело болезни, анатомия предлагает ей лишь труп. 
   
Труп -- это двойной обманщик, так как к феноменам, которые смерть прерывает, добавляются те, что она провоцирует и размещает в органах в порядке свойственного ей времени. Хорошо известны феномены разложения, которые трудно отличить от тех, что принадлежат клинической картине гангрены или гнилостной лихорадки; зато существуют феномены деградации или нивелирования: покраснение в результате раздражения очень быстро исчезает с прекращением циркуляции. Прерывание естественных движений (пульсации сердца, движения лимфы, дыхания) само по себе определяет следствия, которые нелегко отличить от болезненных элементов: эмболия мозга и быстро следующее за этим слабоумие -- являются ли они результатом кровоизлияния или прерванной смертью циркуляции? Наконец, может быть следует учитывать то, что Хантер назвал "стимулом смерти" и что запускает остановку жизни, не принадлежа болезни, но будучи от нее зависимой1. В любом случае, феномены истощения, возникающие за счет хронической болезни (мышечная дряблость, снижение чувствительности и проводимости) обнаруживают скорее некоторую связь жизни со смертью, чем определенную патологическую структуру. 
   
К патологической анатомии, стремящейся основать нозологию, ставится две серии вопросов: одна, касающаяся совмещения временной совокупности симптомов и пространственного сосуществования тканей; другая -- смерти и строгого опреде
   
________________ 
   
1 J. Hunter, (Euvres completes (Paris, 1839), t.I, p. 262. 
   
205 
   
ления ее связи с жизнью и болезнью. В своем усилии разрешить эти проблемы анатомия Биша опрокидывает все свои первичные постулаты. 
   
Чтобы обойти первую серию противоречии, казалось, что нет нужды менять саму структуру клинического взгляда: не достаточно ли того, чтобы рассматривать умерших так же, как рассматривают живых? И применять к трупам диакритический принцип медицинского наблюдения: патологический факт существует лишь в сравнении. 
   
В применении этого принципа Биша и его последователи снова открывают не только Кабаниса и Пинеля, но Моргани. Боне и Вальсава. Первые анатомы хорошо знали, что следовало быть "тренированным в оперировании здорового тела", если требуется распознать на трупе болезнь: каким образом иначе можно различить кишечную патологию от этих "полипозных уплотнений", которые вызывают смерть, или которые периодически встречаются у здоровых людей1? Необходимо также сравнивать мертвых субъектов и больных, учитывая старый принцип, формулировавшийся уже в Sepulchretum: поражения, свойственные любому телу, определяют если не причину, то, по крайней мере, местоположение болезни и, возможно, ее природу; те же, что при аутопсии отличаются друг от друга, принадлежат порядку следствия, симпатического отношения или осложнения2. Наконец, противоречие между тем, что наблюдают в пораженном органе и тем, что знают о его нормальном функционировании: необхо
   
_____________ 
   
1 Morgani, Recherches anatomiques (ed. de l'Encyclopedie des Sciences medicales, 7 section, t. VII), p. 17. 
   
2 Th. Bonet, Sepulchretum (Preface); этот принцип был напомнен Morgagni (ibid., p. 18). 
   
206 
   
димо постоянно "сравнивать эти точные и подлинные феномены здоровой жизни каждого органа с расстройствами, которые каждый из них демонстрирует при его поражении"1. 
   
Но свойство клинико-анатомического опыта состоит в том, чтобы применять диакритический принцип к измерению куда более сложному и проблематичному -тому, где начинают артикулироваться опознаваемые формы истории патологии и видимые элементы, которым она позволяет проявиться в однажды законченном виде. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года текстом, базовой и абсолютной книгой по патологической анатомии, которая будет называться: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica invesfigatis et per anatomen confirmatis2. Эту клинико-анатомическую согласованность, которую Корвизар воспринимает в смысле подтверждения нозологии аутопсией, Лаеннек определяет в противоположном направлении -- в виде согласования поражения с симптомами, которые оно вызывает: "Патологическая анатомия есть наука, имеющая целью познание видимых поражений, которые состояние болезни производит в органах человеческого тела. Вскрытие трупов есть средство достижения этого знания, но чтобы достичь прямой пользы... следует его соединить с наблюдением симптомов или нарушений функций, совпадающих с каждым типом поражения органов"3. Необходимо, таким образом, чтобы медицинский взгляд следовал пути, который до сих пор для него не был открыт: вертикальному пути, 
   
_____________ 
   
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p. XII. 
   
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) -Corvisart, lос. cit., p. V. 
   
3 Laennec, article "Anatomie pathologique", Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47. 
   
207 
   
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический объем. 
   
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов, обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся больным. 
   
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не рассмат
   
208 
   
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела? 
   
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными: 
   
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму взаимного соответствия. 
   
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой теории познания, достоинства и недостатки ко
   
209 
   
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний. 
   
Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых правил. 
   
210 
   
Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание, внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере, регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы, которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного восприятия. 
   
Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок, истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из 
   
_____________ 
   
1 Corvisart, loc. cit. 
   
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810). 
   
211 
   
этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны, что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации, принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению: чахотка и есть само это поражение"2. 
   
Связанная с этой фиксированной точкой хронологическая серия симптомов приводится в соответствие форме вторичных феноменов с разветвлением пораженного пространства и со свойственной ему неизбежностью. Изучая "странное и необъяснимое" развитие некоторых лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, относящиеся к течению болезни, и результаты аутопсий: последовательность кишечных, 
   
_____________ 
   
1 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 174. 2 G.-L. Bayle, loc. cit., p. 8--9. 
   
212 
   
желудочных, лихорадочных, железистых и самих мозговых знаков должна быть первично связана в своей целостности с достаточно сходным "поражением кишечной трубки". Речь всегда идет об области клапана червеобразного отростка. Он покрыт венозными пятнами, раздут во внутреннем направлении, соответствующие ему железы брыжеечного сегмента увеличены, темно-красного или синеватого цвета, глубоко налиты кровью и забиты. Если болезнь длилась долго, можно допустить присутствие тлетворного действия на пищеварительный канал, функции которого поражаются первыми. Отсюда до "общности системы" этот агент "передается через абсорбцию в железах брыжейки и лимфатической системе" (в связи с чем возникают вегетативные расстройства) и, "в особенности, к мозговым или нервным элементам" -- это то, что объясняет сонливость, притупление сенсорных функций, делирий и фазы коматозного состояния1. Последовательность форм и симптомов появлялась, таким образом, как просто хронологический образ более сложного сплетения: пространственно-временного разветвления от первичного поражения ко всей органической жизни. 
   
Анализ клинико-анатомического восприятия выявляет, таким образом, три отсылки (к локализации, очагу и первичности), которые модифицируют сугубо временной клинический разбор. Органическая разметка, позволяющая установить фиксированные, но древовидные точки, не отменяет глубины патологической истории к выгоде чистой анатомической поверхности. Она вводится в размеченный объем тела, впервые заставляя в медицинском мышлении сосуществовать патологическое время и осязаемый обзор органических масс. В таком, и только таком случае, патологическая анатомия 
   
_____________ 
   
1 M.-A.Petit, Traite de lafievre entero-mesenterique (Paris, 1813), в особенности р. 132--141. 
   
213 
   
вновь обнаруживает идеи Моргани, и, с другой стороны, -- Боне: самостоятельное органическое пространство со своими изменениями, путями и собственной артикуляцией начинает дублировать натуральное или знаковое пространство нозологии и требует, чтобы оно ему в основном соответствовало. Рожденное благодаря заботе клиники определить структуру патологического сродства (см. Трактат о мембранах), новое медицинское восприятие обращается наконец к задачам установления типов локализации (см. исследования Корвизара и Ж. Л. Байля). Понятие местоположения окончательно заменяет понятие класса: "Что есть наблюдение, -- спрашивал уже Биша, -если игнорируется локализация болезни?"1. И Буйо должен был отвечать: "если и существует в медицине аксиома, то это точно предположение, что совершенно не существует болезней без локализации. Если допустить противоположное мнение, то следует допустить, что существуют функции без органа, что является очевидной нелепицей. Определение местоположения болезней или их локализации есть одно из наиболее блестящих завоеваний современной медицины"2. Тканевый анализ, исходный смысл которого был родовым, очень скоро обретает значение правила локализации. 
   
К Моргани, тем не менее, вернулись без серьезных модификаций. Он ассоциировал понятие местоположения с понятием причины: De sedibus et causis..3 В новой патологической анатомии определение местоположения не устанавливало причинности: обнаружить в случае адинамических лихорадок поражение червеобразного отростка -- не значит назвать его 
   
________________ 
   
1 X. Bichat, Anatomie generale, 1.1, p. XCIX. 
   
2 Bouillaud, Philosophie medicale, p. 259. 
   
3 О местонахождении и причинах... (лат. --Примеч. перев.). 
   
214 
   
определяющей причиной. Пти будет думать об "смертоносном агенте", Бруссе -- о "раздражении". Не столь важно: 
   
локализовать -- лишь фиксировать исходную временную и пространственную точку. Для Моргани местоположение -- это точка прикрепления в организме причинной сети, оно определяет ее решающее звено. Для Биша и его последователей понятие местоположения освобождено от причинной проблематики (и в этом смысле они следуют клиницистам), оно обращено скорее к будущему болезни, чем к ее прошлому. Местоположение -- это точка, откуда исходит патологическая организация, не последняя причина, но первичный очаг. Именно в этом смысле фиксация на трупе сегмента неподвижного пространства может разрешить проблему, поставленную временным развитием событий. 
   
В медицинском мышлении XVIII века смерть одновременно выступала и абсолютным фактом, и наиболее последовательным из феноменов. Она была пределом жизни и, в равной степени, болезнью, если ее природа была фатальной, начиная с нее предел был достигнут, истина свершена и тем самым пересечена. В смерти болезнь, достигнувшая конца течения, замолкала и становилась объектом памяти. Но если достигнуть следов болезни, отмеченных на трупе, то в таком случае никакая очевидность не может абсолютно различить то, что принадлежит ей, а что смерти: их знаки перекрещиваются в нерасшифровываемом беспорядке. Так что смерть есть факт, начиная с которого более не существует ни жизни, ни болезни, но ее нарушения принадлежат той же самой природе, что и болезненные феномены. Клинический опыт в своей первичной форме не ставит под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти. 
   
215 
   
Техника трупа, патологическая анатомия должны придать этому понятию более строгий, то есть более инструментальный статус. Вначале концептуальное господство смерти было приобретено на самом элементарном уровне с помощью организации клиник. Возможность непосредственно вскрывать тела, максимально сокращая латентное время между кончиной и аутопсией позволила, или почти позволила, совместить последний момент патологии с первым моментом смерти. Следствия органического разложения почти уничтожены, по меньшей мере в их наиболее явных и наиболее разрушительных формах, так что мгновение кончины может играть роль ориентира без глубины, которую вновь обретает нозографическое время, как скальпель --- органическое пространство. Смерть -- только вертикальная и абсолютно тонкая линия, которая разделяет, но позволяет соотнести друг с другом серию симптомов и серию поражений. 
   
С другой стороны, Биша, критикуя различные указания Хантера, старается различить два порядка феноменов, которые анатомия Моргани смешивала: проявления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. На самом деле нет необходимости, чтобы одно поражение соотносилось и с болезнью и с патологической структурой. Оно может отсылать к разным процессам, частично автономным, частично зависимым, которые предвещают движение к смерти. Так мышечная дряблость составляет часть семиологии некоторых церебральных по происхождению параличей или такого витального заболевания как органическая лихорадка; но ее можно встретить при любой хронической болезни или даже в остром эпизоде, если только то или другое достаточно долго длится; можно видеть тому примеры в воспалениях паутинной оболочки или на последних стадиях чахотки. Феномен, кото
   
216 
   
рый бы не имел места вне болезни, не является, тем не менее, самой болезнью: она удваивает свое течение в эволюции, которая не означает патологической фигуры, но -- близость смерти; 
   
она обрисовывает в болезненном процессе феномены ассоциированные, но отличающиеся от "омертвления". 
   
Эти феномены без сомнения обладают содержательной аналогией с фатальными или благоприятными "знаками", столь часто анализируемыми, начиная с Гиппократа. Однако по своим функциям и семантическому значению они весьма различны: знак отсылал к результату, предвосхищал его во времени, указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее случайную опасность (которая может быть следствием осложнений или терапевтической ошибки). Феномены смерти частично или прогрессивно не предусматривают никакого будущего: они демонстрируют процесс в его завершении. После апоплексии большинство животных функций естественно приостановлено и, следовательно, смерть начинается уже с них, тогда как органические функции продолжают собственную жизнь1. Более того, ступени этой движущейся смерти следуют не столько нозологическим формам, но скорее линиям, свойственным организму: лишь побочным образом эти процессы указывают на смертельную обреченность болезни. То, о чем она говорит -- это проницаемость жизни для смерти: когда патологическое состояние продолжается, первые ткани, поврежденные омертвлением, это всегда те, где питание наиболее активно (слизистые), затем следует паренхима органов и, в последней фазе, сухожилия и апоневрозы2. 
   
____________ 
   
1 X. Bichat, Recherches phislologlques sur la vie et la mart (ed. Magendie), p. 251. 2 X. Bichat, Anatomie pathologique, p. 7. 
   
217 
   
Итак, смерть множественна и распределена во времени. Это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределить во времени и пространстве. Мало-помалу, здесь и там, каждый из узлов начинает разъединяться вплоть до того, что прекращается органическая жизнь, по крайней мере в главных формах, так как еще долго после смерти человека мелкие и частичные смерти придут в свой черед расщепить упорствующие потоки жизни1. В естественной смерти первой поражается животная жизнь: сначала затухание ощущений, забытье мозга, ослабление движений, ригидность мышц, уменьшение их способности сокращаться, квазипаралич кишечника и, наконец, иммобилизация сердца2. К этой хронологической таблице последовательных смертей следует добавить пространственную -- -взаимодействий, которые разворачиваются от. одной точки организма к другой в виде цепной смерти. Существуют три основных этапа: сердце, легкие, мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервный путь, но через артериальную сеть (остановка кроветока, поддерживающего жизньмозга), либо через венозную сеть (остановка кроветока, либо, напротив, заброс венозной крови, которая угнетает мозг, подавляет его, мешает его работе). Можно показать также, как смерть легкого влечет за собой смерть сердца: либо потому, что кровь обнаруживает в легком механическое препятствие циркуляции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не имеют более питания и сокращения сердца прекращаются3. 
   
____________ 
   
1 X. Bichat, Recherches phisiologiques, p. 242. 2 Ibid, р. 234, 238. 3 Ibid, p. 253, 538. 
   
218 
   
Процессы смерти, не идентифицируясь ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, обладают, тем не менее, природой, способной осветить органические феномены и их нарушения. Медленная и естественная смерть старика Имеет смысл, обратный развитию жизни ребенка, эмбриона, может быть даже растения: "Состояние животного, которого естественное умирание скоро уничтожит, сближается с тем, когда он находился в утробе матери, либо даже с растительным состоянием, то есть живущим лишь изнутри, для которого вся природа молчалива"1. Последовательные оболочки жизни естественным образом отделяются, объявляя свою автономию и свою истину в том, что их отрицает. Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий также освещается детальным анализом этих смертей: можно установить, что если существует прямое действие легкого на сердце, то оно подвержено лишь косвенному влиянию мозга: апоплексия, эпилепсия, наркотизация, сотрясение мозга не вызывают никакого непосредственного и корреспондирующего изменения со стороны сердца; из-за мышечного паралича, прерывания дыхания или нарушения кровообращения могут происходить лишь вторичные эффекты2. Так смерть, фиксированная в свойственных ей механизмах, со своей органической сетью, не может быть смешана с болезнью и ее следами. Напротив, она может служить точкой зрения на патологию и позволить фиксировать в ней ее формы или этапы. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байль не рассматривает более смерть как экран (функциональный или временной), отделяющий от болезни, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, которая открывает путь к истине самой болезни и ее различным хронологическим фазам. На 
   
_____________ 
   
1 Ibid., p. 538. 
   
2 Ibid., p. 480, 500. 
   
219 
   
самом деле, смерть может произойти на всем протяжении патологического развития либо в результате самой болезни, либо по причине дополнительного поражения, либо, наконец, на основе случайности. Однажды познанные и освоенные инвариантные феномены и изменчивые проявления смерти позволяют, благодаря этой открытости во времени, воспроизвести эволюцию любой патологической серии. Для чахотки -- это прежде всего закрытые, однородные, беловатые туберкулы; затем образования более мягкие, содержащие в центре ядро из нагнаивающегося вещества, которое меняет цвет; наконец, состояние нагноения, которое провоцирует язву, деструкцию легочной паренхимы'. Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать в противоположность самому Байлю, что меланоз образует не отдельный патологический тип, но возможную фазу развития. Время смерти может скользить вдоль болезненной эволюции, и так как смерть утратила свой непрозрачный характер, она парадоксальным образом, благодаря своему результату временного прерывания, становится инструментом, позволяющим интегрировать течение болезни в неподвижном пространстве вскрытого тела. 
   
Жизнь, болезнь и смерть теперь образуют техническую и концептуальную троицу. Древняя непрерывность тысячелетних навязчивых идей, размещавших в жизни угрозу болезни, а в болезни -- приближающееся присутствие смерти -прервана: вместо нее артикулируется треугольная фигура, вершина которой определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того, чтобы быть тем, чем она оставалась столь долго -- тьмой, где исчезает жизнь, где запутывается сама болезнь, она отныне одарена 
   
__________________ 
   
1 G.- L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 21--24. 
   
220 
   
этой великой возможностью освещения, которая властвует и делает явным одновременно и пространство организма, и время болезни... Привилегия ее вечности, без сомнения столь же древняя, как сознание ее неизбежности, в первый раз обращается в технический инструмент, обеспечивающий достижение истины жизни и природы болезни. Смерть есть великий аналитик, показывающий связи, разворачивая их и заставляя проявлять чудеса происхождения в строгости разложения: и следует дать слову разложение оступиться под тяжестью своего смысла. Анализ, философия элементов и их закономерности обретают в смерти то, что напрасно искали в математике, химии, самом языке: непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере отныне будет основываться медицинский взгляд. Он не более, чем взгляд живого ока, но ока, видевшего смерть. Великое белое око, распутывающее жизнь. 
   
Много будет сказано о "витализме" Биша. Верно, что пытаясь определить особый характер природы живого, Биша соединяет с его специфичностью риск болезни: простое физическое тело не может отклоняться от своего природного типа'. Но это не мешает тому, чтобы анализ болезни мог производиться только с точки зрения смерти -- той смерти, которой жизнь по определению сопротивляется. Биша сделал концепцию смерти относительной, заставляя ее лишиться той абсолютности, в которой она появлялась как неделимое, окончательное и неповторимое явление: он возгонял ее и распределял в жизни в формах смерти отдельной, смерти парциальной, нарастающей и столь медленно свершающейся по другую сторону самой смерти. Но этим он формировал основную структуру ее медицинского восприятия и осмысления. То, чему противостоит жизнь, и то, чему она подвергается, есть смерть, по отношению к кото
   
_____________ 
   
1 Cf. G. Canguilhem, La connaissance de la vie (Paris, 1952), p. 195. 
   
221 
   
рой жизнь, таким образом, есть живая оппозиция, а то, по отношению к чему она подвергается анализу, -- истина. Межанди, а до него еще Бюиссон достигали ядра проблемы, но когда они критиковали определение жизни, которым открываются Физиологические исследования, они выступали как биологи: "Ложная идея, ибо умирать означает на всех языках прекращать, и с тех пор мнимое определение сводится к этому порочному кругу: 
   
жизнь есть совокупность функций, которая сопротивляется отсутствию жизни"1. Но это был первый патоанатомический опыт, с которого начинал Биша, тот, что он ставил сам: опыт, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Невыводимость живого из механики или химии была лишь вторичной по отношению к фундаментальной связи жизни и смерти. Витализм появлялся в глубине этого "мортализма". 
   
Необъятный путь, пройденный с того, впрочем близкого момента, когда Кабанис определил для знания о жизни тот же источник и то же обоснование, что и для самой жизни: 
   
"Природа желала, чтобы источник наших знаний был тем же самым, что и у жизни. Чтобы жить, нужно получать впечатления, чтобы знать, нужно получать впечатления: и так как необходимость познания всегда прямо пропорциональна его действию на нас, из этого следует, что наши средства обучения всегда пропорциональны нашим потребностям"2. Для Кабаниса, как и для всего XVIII века, или любой традиции, которая уже была обиходной в эпоху Возрождения, 
   
_________________ 
   
1 F.-R. Buisson, De la division la plus naturelle des phenomenes physiologiques (Paris, 1802), p. 57. Cf. aussi Magendie, n. 1 de la p. 2 de son edition des Recherches physiologiqes. 
   
2 Cabanis, Du degre de certitude de la medicine (Paris, 1819), p. 76--77. 
   
222 
   
познание жизни по полному праву основывается на сущности живого, поскольку оно есть лишь его проявление. Вот почему никогда не пытались мыслить болезнь иначе, как исходя из живого и его модели (механической) или образующих ее элементов (жидкостных, химических). Витализм и антивитализм, и тот и другой рождаются из этого фундаментального первенства жизни в опыте болезни. Начиная с Биша, познание жизни обретает свой исток в разрушении жизни и своей крайней противоположности. Именно там болезнь и жизнь высказывают свою истину: истину, специфическую, несводимую, защищенную от любого поглощения в неорганическое кругом смерти, которая обрисовывает их так, как они есть. Кабанис, который завязал жизнь в такой глубине истоков, был, совершенно естественно, большим механицистом, чем Биша, который мыслил ее лишь в связи со смертью. С раннего Возрождения и вплоть до конца XVIII века знание о жизни было заключено в круг жизни, которая отражалась от себя самой и рассматривала себя; начиная с Биша, оно отрывалось от связи с жизнью и отделялось от нее через непреодолимый предел смерти, в зеркале которой оно ее разглядывало. 
   
Без сомнения, произвести подобное превращение является для клинического взгляда трудной и парадоксальной задачей. Древняя склонность, столь же старая как человеческий страх, обращавший глаза врачей к исчезновению болезни, к выздоровлению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении. Смерть оставалась на изнанке медицины мрачной угрозой, где стирается ее знание и умение. Она была рискованной не только для жизни или для болезни, но и для знания, которое их проверяло. С Биша медицинский взгляд вращается вокруг нее 
   
223 
   
самой и требует у смерти отчета о жизни и болезни, у смерти, определяющей в своей неподвижности их время и их движение. Не требовалось ли, чтобы медицина отступила от своей самой древней заботы, чтобы прочитать в том, что свидетельствовало о ее неудаче, то, что должно было обосновать ее истину? 
   
Но Биша сделал больше, чем просто освободил медицину от страха смерти. Он интегрировал смерть в технический и концептуальный ансамбль, где она обрела свои специфические характеристики и фундаментальную ценность опыта. Так что великий перелом в истории западной медицины точно датируется моментом, когда клинический опыт стал клинико-анатомическим взглядом. Клиническая медицина Пинеля датируется 1802 годом, Медицинские революции вышли в 1804 году; 
   
правила анализа, кажется, торжествуют в чистой дешифровке симптоматических совокупностей. Но годом ранее Биша уже отодвинул их в историю: "Вы делали бы в течение 20 лет с утра до вечера заметки о поражениях сердца, легких, внутренностях желудка, что оставалось бы для вас лишь смешением симптомов, которые, совершенно не соединяясь, будут демонстрировать последовательность несвязанных феноменов. Вскройте несколько трупов: вы сразу же увидите, как исчезнет темнота, рассеянная лишь одним наблюдением"1. Живой мрак рассеивается в свете смерти. 
   
__________________ 
   
1 X. Bichat, Anatomie generale, avant-propos, p. XCIX. 
   
Глава IX Невидимое видимое 
   
Ввиду смерти болезнь обладает своей территорией, определенным отечеством, скрытым, но надежным местом, где связываются ее сродство и ее последствия; местные значения определяют свои формы. Ориентируясь на труп, ее парадоксально воспринимают живой, воспринимают жизнью, которая более не является ни жизнью старых симпатических отношений, ни жизнью комбинаторных законов осложнений, но жизнью, которая имеет свое обличье и собственные законы. 
   
1. Принцип тканевой коммуникации 
   
Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление, способное поражать внешние и внутренние поверхности пищеварительного канала на всем его протяжении1; наблюдение, обобщенное Биша: патологический феномен следует в организме привилегированному пути, предписанному тканевой идентичностью. Каждый тип мембраны обладает свойственной ему патологической модальностью: "Поскольку болезни есть лишь поражение витальных свойств, а каждая ткань отличается от других своими свойствами, очевидно, что она должна отличаться от них и своими болезнями"2. Паутинная оболочка может быть повреждена теми же формами водянки, что и плевра легких или брюшина, поскольку и здесь и там речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть, зафиксированная лишь 
   
____________________ 
   
1 Roederer et Wagler, Tractatus de morbo mucoso (Gottingen, 1783). 2 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I, p. LXXXV. 
   
225 
   
на основании бессистемного сходства, эмпирических констатации или гадательных предположений о нервной системе, сейчас покоится на строгой аналогии структуры: когда мозговые оболочки воспалены, слуховая и зрительная чувствительность глаза и уха усиливаются; при операции водянки яичка с помощью инъекции раздражение оболочки яичка провоцирует боли в поясничной области; воспаление кишечной плевры может вызвать по закону "симпатикотонии" заболевание мозга1. Патологическое развитие теперь обладает своими неизбежными путями. 
   
2. Принцип тканевой непроницаемости 
   
Это корреляция с предыдущим. Распространяясь по большой поверхности, патологические процессы следуют по ткани горизонтально, без вертикального проникновения в другие ткани. Симпатическое излияние касается фиброзных тканей и не относится к слизистым оболочкам желудка; заболевания надкостницы не имеют отношения к кости, при катаре бронхов плевра остается нетронутой. Функционального единства органа недостаточно для передачи патологического фактора одной ткани к другой. При водянке яичка тестикула остается неповрежденной в воспаленной среде окружающей ее оболочки2; 
   
хотя поражения церебральной пульпы редки, повреждения паутинной оболочки часты и их тип очень отличен от тех, что, с другой стороны, затрагивают мягкую мозговую оболочку. Каждый тканевый слой удерживает и сохраняет свои индивидуальные патологические характеристики. Патологическая диффузия -- это дело изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения. 
   
______________ 
   
1 X. Bichat, Traile des membranes (ed. Magendie), p. 122--123. 2 Ibid., p. 101. 
   
226 
   
3. Принцип пробуравливающего проникновения 
   
Этот принцип ограничивает два предыдущих, не подвергая их сомнению. Он компенсирует правило гомологии с помощью правил местного влияния и правила непроницаемости, допуская формы проникновения через слои. Может случиться, что поражение достаточно сильно для проникновения в нижележащие или соседние ткани: именно это происходит при хронических болезнях, таких как рак, где все ткани органа последовательно повреждены и заканчивают "смешением в общую массу"1. Происходят также не столь легко определяемые переходы: не путем проникновения или контакта, но удвоенным развитием от одной ткани к другой, и от структуры к функционированию; поражение одной мембраны может, не затрагивая соседнюю, более или менее полным образом помешать в выполнении ее функций: секреция слизистой оболочки желудка может быть затруднена воспалением фиброзных тканей; интеллектуальным функциям могут препятствовать повреждения паутинной оболочки2. Формы межтканевого проникновения могут быть еще более сложны: 
   
перикардит, достигая мембранных оболочек сердца, провоцирует расстройство функционирования, влекущее за собой гипертрофию органа и, как следствие, видоизменение его мышечной субстанции3. Плеврит, по своей природе, затрагивает лишь плевру легких, но под воздействием болезни она выделяет белковую жидкость, которая в случаях хронификации покрывает все легкое; оно атрофируется, его активность уменьшается вплоть до почти полной остановки деятельности, и 
   
______________ 
   
1 X. Bichat, Anatomie generate, avant-propos, t.I p. XCI. 
   
2 Ibid., p. XCII. 
   
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux. 
   
227 
   
тогда оно так уменьшается в поверхности и объеме, что можно предположить разрушение большей части тканей1. 
   
4. Принцип специфичности способа поражения ткаии 
   
Повреждения, чья траектория и работа детерминированы предыдущими принципами, обнаруживают типологию, которая зависит не только от места, которое поражается, но и от свойственной ему природы. Биша был не очень далек от описания этих разных способов, поскольку различал воспаления и скирры. Лаеннек, как мы видели2, попытался создать общую типологию поражений (по текстуре, форме, питанию, положению и, наконец, обусловленную присутствием инородного тела). Но даже понятия повреждения структуры недостаточно для описания различных способов, которыми ткань может быть поражена в своем внутреннем формировании. Дюпюитрен предлагает различать трансформации одной ткани в другую и порождение новых тканей. В одном случае, организм порождает ткань, которая обычно существует, но которая обыкновенно обнаруживается при другой локализации: например, неестественное окостенение; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые, костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; здесь речь идет об искажении законов жизни, но не о повреждении. В противоположном случае, где новая ткань создана, фундаментально нарушены именно законы организации; пораженная ткань отличается от всех тканей, существующих в природе: как, например, воспаление, туберкулы, скирры, рак. Наконец, излагая эту типологию на принципах тканевой 
   
______________ 
   
1 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 13--14. 2 Cf. supra, p. 134. 
   
228 
   
локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет особый тип поражения: например, полипы для слизистых и отеки для серозных мембран1. Именно используя этот принцип, Байль смог проследить от начала до конца эволюцию чахотки, определить единство ее процессов, уточнить ее формы, и отличить ее от болезней, симптоматология которых может быть сходной, но которые отвечают совершенно другому типу поражения. Чахотка характеризуется "прогрессирующей дезорганизацией" легких, которая может принять туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную с меланозом или раковую форму; ее нельзя путать ни с раздражением слизистых (катар), ни с нарушением серозной секреции (плеврит), ни, в особенности, с изменением, которое также поражает само легкое, но по типу воспаления -- с хронической перипневмонией2. 
   
5. Принцип поражения поражения 
   
Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства, скрещивающие разные способы поражения, и использует их последовательно. Тем не менее, существуют эффекты облегчения, сцепляющие различные расстройства друг с другом: воспаление легких и катар не образуют туберкулез; однако они благоприятствуют его развитию3. Хронический характер, или, по крайней мере, протяженность во времени обострения, позволяет иногда одному заболеванию сменить другое. Мгновенный инсульт при резком воспалительном процессе вызывает расширение сосудов (откуда головокружения, обмороки, опти
   
___________________ 
   
1 Article "Anatomie pathologique" in Bulletin de I'Ecole de Medecine de Paris, an XIII, I annee, p. 16--18. 
   
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 12. 
   
3 Ibid., p. 423--424. 
   
229 
   
ческие иллюзии, шум в ушах) или, если он сконцентрирован в одной точке -- разрыв сосудов с кровотечением и немедленным параличом. Но если инсульт развивается при медленном поражении, сначала происходит инфильтрация крови в мозговое вещество (сопровождающаяся конвульсиями и болями), соответствующее размягчение этой субстанции, которая, смешиваясь с кровью, поражается вглубь, агглютинирует, формируя инертные островки (отсюда паралич); в конечном итоге происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в мозговой паренхиме и часто даже в арахноидальной области. Начиная с начальных форм размягчения, можно констатировать серозное разлитие, затем инфильтрацию гноя, который иногда концентрируется в абсцессе; в конечном счете гноеотделение и крайнее размягчение сосудов замещают раздражение вследствие их гиперимии и слишком сильного давления'. 
   
Эти принципы определяют правила патологического развития и заранее описывают возможные пути, которыми оно должно следовать. Они фиксируют сеть своего пространства и развития, заставляя проявиться и делая прозрачными извивы болезни. Последняя принимает облик большого органического растения, у которого свои формы роста, свое укоренение, свои особые области роста. Пространственно распределенные в организме в соответствии со свойственными им линиями и поверхностями, патологические феномены приобретают вид живых процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью, подпитывается ею и участвует в этом "взаимном обмене действиями, где все сменяет друг друга, сцеплено и связано"2. Она более не 
   
_____________________ 
   
1 F. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur I'encephale et ses dependences, I, p. 98--99. 2 X. Bichat, Anatomic generate, t. IV, p. 591. 
   
230 
   
событие, природа которого привнесена извне; она суть жизнь, изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: "Любой физиологический феномен в окончательном анализе соотносится со свойствами живого тела, взятого в его естественном состоянии; любой патологический феномен выводится из их увеличения, уменьшения, изменения"1. Болезнь суть внутреннее искажение жизни. К тому же, каждая патологическая совокупность организуется по модели живой особи: существует жизнь туберкул и раков; есть жизнь воспаления; определяющий ее старый четырехугольник (опухоль, покраснение, жар, боль) достаточен для воссоздания ее развития в ходе разных органических наслоений: в кровеносных капиллярах она проходит через разложение, заражение, уплотнение, нагноение и абсцесс; в лимфатических капиллярах кривая идет от разложения к белому нагноению и туберкулезу, и отсюда к неизлечимым разъедающим язвам2. Итак нужно заменить идею болезни, поражающей жизнь, более узким понятием патологической жизни. Патологические феномены должны пониматься исходя из самого текста жизни, а не из нозологической сущности: "Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели последовательности феноменов, всецело зависящих одни от других, и почти всегда стремящихся к предопределенному концу: патологической жизнью совершенно пренебрегали". 
   
Не хаотичное и, наконец, мудрое развитие болезни? -- Но все эти вещи были уже давно известны; ботаническая регулярность, постоянство клинических форм были упорядочены в мире болезни задолго до новой анатомии. Нов не сам факт 
   
_______________________ 
   
1 Ibid., I, avant-propos, p. VII. 
   
2 F.-J. Broussais, Hisloire des phlegmasies chroniques (Paris, 1808), t. I, p. 54--55. 
   
231 
   
упорядочивания, но его способы и его основания. С Сиденхама до Пинеля болезнь обретает свой источник и облик в общей структуре рациональности, где существует вопрос природы и порядка вещей. Начиная с Биша, феномен патологического обнаруживается в основании жизни, оказавшись, таким образом, связанным с когерентными и обязательными формами, которые она принимает в органической индивидуальности. Жизнь со своими конечными и определенными границами вариации начинает играть в патологической анатомии роль, которую обеспечивало в нозологии понятие природы в широком смысле: она есть неисчерпаемое, но закрытое основание, где болезнь обретает свои упорядоченные источники и расстройства. Отдаленные теоретические изменения, которые в долгосрочной перспективе меняют философский горизонт; но можно ли сказать, что они сразу же воздействуют на восприятие и тот взгляд, который врач устремляет на больного? 
   
Несомненно, феномены болезни обнаруживают здесь новый эпистемологический статус с очень мощной и определяющей силой. Парадоксальным образом клинический "номинализм" позволяет колебаться в пределах медицинского взгляда, в смутных границах видимого и невидимого кое-чему, что является одновременно целостностью феноменов и их законом, их точкой покоя, но также жестким правилом их связи; болезнь обладает истиной только в симптомах, но она есть симптомы, данные в истине. Открытие жизненных процессов как содержания болезни позволяет предоставить им основание, не являющееся, тем не менее, ни удаленным, ни абстрактным: основание, насколько возможно близкое от того, что явлено; болезнь будет лишь патологической формой жизни. Великие нозологические сущности, парившие поверх жизненного порядка и угрожавшие ему, теперь были благодаря ему очерчены: жизнь -- это непос
   
232 
   
родственное, настоящее и воспринимаемое по ту сторону болезни; последняя, в свою очередь, сводит свои феномены в болезненные формы жизни. 
   
Возрождение виталистской философии? Совершенно верно, что мысль Борде или Бортеза была близка мысли Биша. Но если витализм есть специфическая схема интерпретации здоровых и болезненных феноменов организма, то эта концепция слишком незначительна, чтобы оценить события, которые произвело открытие патологической анатомии. Биша вернулся к теме специфичности живого лишь для того, чтобы поместить жизнь на более глубокий и более определяющий эпистемологический уровень: она была для него не совокупностью черт, отделяющих ее от неорганического, но основанием, начиная с которого противопоставление организма неживому может быть отмечено, размещено и нагружено всеми позитивными значениями столкновения. Жизнь не является формой организма, но организм -- видимая форма жизни в своем сопротивлении тому, что не живет и противостоит ей. Дискуссия между витализмом и механицизмом, как и между юмористическим и серьезным, имеет смысл лишь в той мере, в какой природа -- слишком широкое онтологическое основание -оставляет место для игры этих интерпретативных моделей: нормальное и анормальное функционирование могут быть объяснены только по отношению к предсуществующей форме, либо к специфическому типу. Но начиная с момента, когда жизнь объясняет не только серию природных фигур, но берет на себя роль общего элемента физиологических и патологических феноменов -- это сама идея витализма, утратившая свое значение и суть своего содержания. Придавая жизни и патологической жизни столь же фундаментальный статус, Биша избавил медицину как от виталистской, так и других связанных с ней дискуссий. Отсюда это ощуще
   
233 
   
ние, которое было присуще теоретическому размышлению большинства врачей в начале XIX века, освобожденных, наконец, от систем и спекуляций. Клиницисты, Кабанис, Пинель воспринимали свой метод как осуществленную философию1, патологоанатомы же открывают в своей не-философии упраздненную философию, которую они преодолели, научившись, наконец, наблюдать: речь идет лишь о сдвиге в эпистемологическом основании, на котором они основывали свое восприятие. 
   
Жизнь, размещенная на этом эпистемологическом уровне, связана со смертью как с тем, что именно угрожает и подвергает опасности разрушения ее живую силу. В XVIII веке болезнь одновременно была и природой, и контр-природой, так как она располагала упорядоченной сущностью, но своей сущностью угрожала природной жизни. Начиная с Биша, болезнь начинает играть ту же роль, но уже роль микста между жизнью и смертью. Уточним: задолго до патологической анатомии был известен путь от здоровья к болезни и от болезни к смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ни структурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она приобретает такой вид, что может быть проанализирована на двух уровнях. На том, что нам уже известен, смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и выход (во всех смыслах слова вплоть до наиболее технических) к истине. Но смерть -- это также то, против чего жизнь в своем ежедневном действии борется; в ней живое естественным образом разрешается, и болезнь теряет свой старый статус случайности, чтобы войти во внутреннее измерение, постоянное и подвижное, от
   
_____________ 
   
1 См. например, Pinel, Nosographie philosophique, introduction, p. XI; или C.-L. Dumas, Recueil de discows prononces a la Facultede Medecine de Montpellier (Montpellier, 1820), p. 22--23. 
   
234 
   
ношения жизни и смерти. Человек умирает не потому, что заболевает, а заболевает именно потому, что может умереть. И под хронологической связкой жизнь -- болезнь -- смерть проведено другое отношение, внутреннее и более глубинное, то, что связывает жизнь и смерть, чтобы в избытке освободить знаки болезни. 
   
На самом высоком уровне смерть была явлена как условие этого взгляда, который воспринимает через чтение поверхностей время патологических событий. Она позволяет болезни наконец артикулироваться в истинном дискурсе. Сейчас она проявляется как источник болезни в самом живом естестве в виде этой внутренней возможности жизни, но более сильной, чем она сама. Возможности, которая истощает ее, отклоняет и, наконец, заставляет исчезнуть. Смерть -это ставшая возможной болезнь жизни. Если верно, что для Биша патологический феномен включен в физиологический процесс и образован от него, то это отклонение, осуществляющее болезненное явление в созданном им разрыве, основано на смерти. Отклонение жизни принадлежит порядку жизни, но жизни, направляющейся к смерти. 
   
Отсюда значение, обретаемое концепцией дегенерации, начиная с появления патологической анатомии. Это достаточно древнее понятие: Бюффон использовал его по отношению к индивиду или группе индивидов, отличавшихся от их специфического типа'. Врачи также применяли его, чтобы описать ослабление прочного человеческого естества, которое жизнь в обществе, цивилизация, закон и язык обрекают мало-помалу на искусственную жизнь и болезни; дегенерировать -- это значит описать направление падения от исходного статуса, 
   
_____________ 
   
1 Buffon, Histoire naturelle, OEuvres completes (Paris, 1848), t. Ill, p. 311. 
   
235 
   
занимающего по праву природы вершину иерархии совершенства и времени; в этом понятии сосредотачивалось все негативное, что несло в себе историческое, атипическое и противоестественное. Опирающаяся, начиная с Биша, на наконец концептуализированное восприятие смерти, дегенерация мало-помалу получит позитивное содержание. На границе двух значении Корвизар определил органическую болезнь тем, что "орган или некоторое живое образование в целом или в одной из своих частей достаточно дегенерированы от своего естественного состояния, чтобы их свободное, регулярное и постоянное действие было бы повреждено или нарушено ощутимым и постоянным образом"1. Обширное определение, покрывающее все возможные формы анатомических и функциональных расстройств; определение скорее негативное, ибо дегенерация есть ни что иное как дистанция по отношению к нормальному природному состоянию: определение, которое, тем не менее, уже обосновывает проявления позитивного анализа, так как Корвизар выделяет в нем "нарушения строения ткани", искажение симметрии и изменение "химических и физических проявлений"2. Понятая таким образом дегенерация -- это внешнее искривление, в котором располагаются, для того чтобы его поддерживать и его обрисовывать, особые проявления патологических феноменов; в то же время -- это принцип чтения их тонкой структуры. 
   
Внутри столь обобщенных рамок точка применения концепции была оспорена. В исследовании органических болезней Мартен3 противопоставляет тканевым образованиям (известного или нового типа) дегенерации в собственном смысле сло
   
_______________ 
   
1 Corvisart, Essai sur les maladies et lesions du caeur, p. 636--637. 
   
2 Ibid., p. 636, n. 1. 
   
3 Cf. Bulletin des Sciences medicates, t. 5 (1810). 
   
236 
   
ва, которые только изменяют форму или внутреннюю структуру тканей. Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование термина дегенерации, хочет, напротив, сохранить его для нарушенной активности организма, образующей ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии. Эти ткани, представленные в основном "сероватой, напоминающей сало, текстурой", обнаруживаются в опухолях, бесформенных массах, формирующихся за счет органов в язвах или фистулах1. По Лаеннеку о дегенерации можно говорить в двух определенных случаях: тогда, когда существующие в организме в различных формах и локализациях ткани повреждаются одна другой (костная дегенерация хрящей, ожирение печени) и тогда, когда ткань приобретает текстуру и конфигурацию не по ранее существующей модели (туберкулезная дегенерация лимфатических узлов или легочной паренхимы, злокачественная дегенерация яичников или яичек)2. Но в любом случае нельзя говорить о дегенерации по поводу патологического наслоения тканей. Видимое уплотнение твердой мозговой оболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследовании можно отделить часть арахноидального слоя от твердой оболочки; между мембранами обнаруживается ткань, но это -- не дегенеративное развитие какой-либо из них. О дегенерации будут говорить только как о процессе, разворачивающемся внутри тканевой текстуры. Она есть патологическое измерение в своем собственном развитии: ткань дегенерирует, когда она больна в качестве ткани. 
   
Можно охарактеризовать с помощью трех признаков болезнь ткани. Она не является ни простым упадком, ни свободным отклонением, она следует закону: "В созидании и 
   
_____________ 
   
1 J. Cruveilhier, Anatomic pathologique (Paris, 1816), t.I, p. 75--76. 2 R. Laennec, article "Degeneration" du Dictionnaire des Sciences Medicales (1814), t. VIII, p. 201--207. 
   
237 
   
разрушении существ природа подчиняется постоянным правилам"1. Органический закон, таким образом, есть не только неустойчивый и хрупкий процесс, это -- обратимая структура, элементы которой следуют по пути принуждения: "Феномены жизни вплоть до их нарушений следуют закону"2. Путь размечен формами, уровень организации которых становится все более и более слабым, первой расплывается морфология (нерегулярное окостенение), затем внутриорганическая дифференциация (цирроз, гепатизация легких), наконец, исчезает внутренняя связность тканей. Когда ткань воспалена, клеточная оболочка артерий "начинает расщепляться как лярд"3 и печеночная ткань может без усилий разрываться. В пределе дезорганизация становится аутодеструкцией, как в случае туберкулезного перерождения, когда изъязвление ядер вызывает не только деструкцию паренхимы, но самих туберкул. Дегенерация, таким образом, -- не просто возвращение к неорганическому, скорее это возвращение лишь в той мере, в какой оно неизбежно направлено к смерти. Дезорганизация, которая ее характеризует, не является неорганической, она относится к неживому, к уничтожающейся жизни: "Следует называть легочным туберкулезом любое поражение легких, которое, предоставленное самому себе, вызывает прогрессивную дезорганизацию этих внутренних органов, вследствие которой наступает их повреждение и, наконец, смерть"4. Вот почему существует одна форма дегенерации, которая составляет посто
   
_____________ 
   
1 R. Laennec, введение и первая глава Traite in edit d'anatomie pathologique (p. 52). 
   
2 Dupuitren, Dissertation inaugurate sur quelques points d'anatomie (Paris, an XII), p. 21. 
   
3 Lallemand,Recherches anatomo-pathologiques sur l'encephale, I, p. 88--89. 
   
4 Bayle, Recherches sur la phtlsie pulmonaire, p. 5. 
   
238 
   
янное сопровождение жизни и определяет на всем своем протяжении противостояние смерти: "Это идея, на которой большинство авторов не соблаговолило остановиться, о повреждении и разрушении частей наших органов самим фактом их деятельности"1. Износ есть неизгладимая временная размерность органической активности: он измеряет тихую работу, дезорганизующую ткани единственно фактом, что они обеспечивают свои функции, и что они встречаются с "множеством внешних агентов", способных "победить их сопротивление". Смерть мало-помалу с первого момента действия и с нового столкновения с внешним окружением, начинает намечать свою неотвратимость: она проникает не только в форме случайности, она образует вместе с жизнью свои явления и свое время, уникальную ткань, которая абсолютно одновременно ее и созидает, и разрушает. 
   
Дегенерация -- это неизбежность смерти в самом принципе жизни, где они неразделимы, и самая основная возможность болезни. Концепция, связь которой с патоанатомическим методом проявляется теперь со всей ясностью. В анатомическом восприятии смерть -- это вид сверху, откуда болезнь открывается истине; троица жизнь -- болезнь -- смерть артикулируется в треугольнике, вершина которого достигает высшей точки в смерти. Восприятие может уловить жизнь и болезнь в единстве лишь в той мере, в какой оно допускает смерть в собственный взгляд. И в наблюдаемых структурах можно обнаружить ту же, но зеркально инвертированную конфигурацию: жизнь с ее реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения обнаруживают свои корни в точке, глубоко скрытой в смерти; она снизу определяет их существо
   
_____________ 
   
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caeur et des gros vaisseaux, Disc. Prel., p. XVII. 
   
239 
   
вание. Смерть, которая в анатомическом взгляде высказывает задним числом истину о болезни, заранее делает ее реальную форму возможной. 
   
В течение веков медицина пыталась установить, каким способом артикулирования можно было бы определить связи болезни с жизнью. Только дополнение силлогизма третьей посылкой смогло придать их встрече, сосуществованию и взаимодействию форму, основанную одновременно на концептуальной возможности и наблюдаемой избыточности; эта третья посылка -смерть. Отталкиваясь от нее, болезнь обретает плоть в пространстве, совпадающем с пространством организма; она следует ее линиям, вырезая ее; она обустраивается, следуя ее общей геометрии; она легко отклоняется к ее особенностям. Начиная с момента, когда смерть была включена в технологический и концептуальный органон, болезнь смогла получить пространственное распределение и быть индивидуализированной. Пространство и индивидуальность -- две связанные структуры, которые неизбежно проистекают из опорного восприятия смерти. 
   
В этих серьезных событиях болезнь следует темным, но неизбежным путем тканевых реакций. Но что становится теперь ее видимой плотью, этой совокупностью явных феноменов, делающих ее полностью разборчивой для взгляда клиницистов, т.е. узнаваемой через знаки, но дешифруемой также в симптомах, полнота которых без остатка определяет ее сущность? Не рискует ли весь этот язык быть облегченным от своего удельного веса и сведенным к серии поверхностных событий, без грамматической структуры и семантической необходимости? Предназначая болезни скрытые пути в закрытом мире плоти, патологическая анатомия уменьшает значение клинических сим
   
240 
   
птомов и устанавливает в методологии видимого более сложный опыт, где истина покидает свою неприступную резервацию лишь через переход в неподвижное, в жесткость расчлененного трупа, и через это к формам, где живое значение уступает дорогу геометрии масс. 
   
Новое обращение отношения между знаком и симптомом. В клинической медицине, в ее первоначальной форме, знак по своей природе не отличался от симптома1. Любое проявление болезни могло без существенных изменений обрести значение знака, при условии, что осведомленное медицинское чтение было способно разместить его в хронологической целостности болезни. Любой симптом есть потенциально знак, и знак есть не что иное, как прочитанный симптом. Итак, в клинико-анатомическом восприятии симптом может вполне оставаться немым, и значащее ядро, которое, как предполагается, защищено, оказывается несуществующим. Какой видимый симптом может очевидно означать легочный туберкулез? Ни затруднения дыхания, которые можно обнаружить в случаях хронического воспаления и не обнаружить у чахоточного больного, ни кашель, который проявляется и при пневмонии, но не всегда при чахотке, ни истощающая лихорадка, частая при плеврите, но порой поздно обнаруживаемая у чахоточных2. Немота симптома может быть обойдена, но не побеждена. Знак играет именно роль этого обходного маневра: он не больше говорящего симптома, но то, что занимает в симптоме место фундаментального отсутствия высказывания. Байль в 1810 году был вынужден последовательно отвергнуть все семиологические знаки чахотки: никакие не были ни очевидны, ни достоверны. Девятью годами позже Лаеннеку, прослушивавшему больного, пораженного, 
   
______________ 
   
1 Cf., supra, p. 92. 
   
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire, p. 5--14. 
   
241 
   
как он предполагал, легочным воспалением, осложненным печеночной лихорадкой, показалось, что он слышит звук, выходящий прямо из груди с небольшой поверхности площадью приблизительно с квадратный дюйм. Может быть, это было эффектом легочного поражения, чем-то вроде отверстия в легком. Он обнаруживает этот феномен у 20 чахоточных больных. Затем он отличает его от довольно близкого феномена у больных плевритом: звук кажется также выходящим из груди, но он более высок, чем в норме, кажется серебристым и дрожащим'. Таким образом, Лаеннек рассматривает "пекторилокию", как единственный знак, достоверно патогномоничный легочной чахотке, а "эгофонию"-- как знак плеврального выпота. Видно, что в клинико-анатомическом опыте знак обладает структурой, полностью отличной от той, что ему приписывал всего несколькими годами ранее клинический метод. В восприятии Циммермана или Пинеля знак был настолько более красноречив и настолько же более достоверен, насколько большее место он занимал в проявлениях болезни: так лихорадка была большим симптомом и, следовательно, знаком более достоверным и более близким к сути, с помощью которого можно было опознать эту серию болезней, справедливо носящих название "лихорадки". Для Лаеннека значение знака не имеет более связи с симптоматологическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти не воспринимаемый характер помогает ему пересекать в качестве уловки видимое тело болезни (составленное из многочисленных и неясных элементов) и достигать в нем облика природы. Самим фактом он отличается от статистической структуры, которой он обладал в чистом клиническом восприятии: 
   
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять часть сходящейся серии, и это есть случайная кон
   
____________ 
   
1 Laennec, Trade de l'auscultation mediate (Paris, 1819), t.I. 
   
242 
   
фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается один, и то, что он произносит, -- неоспоримо: 
   
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты, кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце концов, никогда совершенно достоверной; 
   
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец, клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней, знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности поражения, но никогда -- к патологической сущности. 
   
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники, существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс "полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации, эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние. Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач постигает науку Высшего 
   
______________ 
   
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 522--523. 
   
243 
   
Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый, полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2. Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и каждым типом повреждения: 
   
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения, неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными интервалами -- при преходящем сужении; 
   
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности; быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной науке о Высшем Существе и согласующейся с законами 
   
____________ 
   
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X. 
   
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31. 
   
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caw, p. 397-398. 
   
244 
   
естественного развития, но о формулировке некоторого числа антропометрических восприятий. 
   
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании. Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без большого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытие Ауэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях о патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полости при многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простого опыта: 
   
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой достигнет инъецированная жидкость"1. 
   
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама: клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в его органической плотности и извлечь на 
   
_____________ 
   
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine (trad. Corvisart, Paris, 1808), p. 70. 
   
245 
   
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная бочка. 
   
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к последовательности и одновременности патологических событий; он должен был быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные атласы: слух и осязание присоединяются к зрению. 
   
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные запреты, наконец от
   
246 
   
брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда, порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды; научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения, держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что "наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна, превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование, вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру. Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится "неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость сделает ее почти непри
   
________________ 
   
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J. Double, Semeiologie generale. 
   
247 
   
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной, полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией; запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть, демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть. 
   
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками, вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд" 
   
_____________ 
   
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8. 
   
248 
   
становится сложной организацией, имеющей целью пространственное распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной. Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые массы, набухание яичника, расслабление сердца; 
   
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой. Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или необходимости, видит. 
   
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапия вступают на совершенно новый путь2. 
   
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное, как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено на аутопсии; 
   
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь идет об ориентировке в 
   
______________________ 
   
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris, 1870), II, p. 1066. 
   
249 
   
жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1: то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда. Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том, что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости, ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере -виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его. 
   
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии, обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд, взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он 
   
___________________ 
   
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 10, 11. 
   
2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article "Anatomie pathologique", p. 52. 
   
3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11. 
   
250 
   
структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств принуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной основательности смерти. 
   
Перцептивная и одновременно эпистемологическая структура, руководящая клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это невидимое видимое. Истина, которая по праву природы создается для глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживается тем, что пытается от него ускользнуть. Знание проявляет себя, точно следуя игре внешних оболочек. Скрытый элемент принимает форму и ритм скрытого содержания, что придает элементу свойство, столь же ему присущее, как вуали -- прозрачность1. Цель анатомов -- "достичь того, чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам открыть всю совокупность и связи не более, чем прозрачная вуаль"2. Отдельные органы чувств, проникая через эти оболочки, пытаются их обойти или приподнять; их живое любопытство изобретает тысячу способов вплоть до беззастенчивого использования (свидетель чему стетоскоп) целомудрия. Но абсолютный взгляд знания уже захватил и включил в свою геометрию линий, поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и мягкую кожу, кризы, -- господство видимого, и 
   
________________ 
   
1 Эта структура не датируется, ее следует отнести к началу XIX века; в самом общем виде она определяет формы знания и европейский эротизм начиная с середины XVIII века и продолжается вплоть до конца XIX века. Мы попытаемся исследовать ее позднее. 
   
2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11. 
   
251 
   
тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То, что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это, парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения. Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни. 
   
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1. Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под подробными и точными формами взгляда. 
   
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако, медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет. Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр, каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным 
   
_________________ 
   
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796). 
   
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321. 
   
252 
   
взглядом. Законная видимость -- это та, что скрывает в предварительной невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на время техника искусственно усиленного взгляда. Кажущимся нам странным, но структурно необходимым способом патологический анализ тканей обходился даже без наиболее древних инструментов оптики. 
   
Еще более замечателен отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье служил эпистемологической моделью для новой анатомии1, но он не действовал как техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века экспериментальные идеи были многочисленны. Когда желали знать, из чего состояла воспалительная лихорадка, производили анализ крови: сравнивался средний вес коагулировавшейся массы и "отделенной от нее лимфы", осуществлялась дистилляция и измерялись массы фиксированной и испаряющейся соли, жира и минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. В начале XIX века этот экспериментальный аппарат исчез, единственная техническая проблема, которая ставилась, это выяснить, будут или не будут обнаружены видимые поражения при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой. "Чтобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объясняет Лаеннек, -обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указания пути, которому следует его развитие и его завершение". Кто угодно может использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут очень просты и посвящены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические харак
   
_________________ 
   
1 Cf. supra, chap. VIII. 
   
2 Опыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie methodique, t. II, p. 331--333. 
   
253 
   
теристики". Так, можно нагревать печень или добавлять кислоту в перерожденную ткань, о которой неизвестно: жировая она или белковая1. 
   
Взгляд, и только один взгляд господствует в поле возможного знания. Вмешательство техники, ставящей проблемы измерения, субстанции, состава на уровне невидимых структур, вынесено за границы. Анализ не производится в смысле бесконечного изучения в направлении самых тонких, вплоть до неорганических, конфигураций. В этом направлении он очень быстро наталкивается на абсолютный предел, предписываемый ему взглядом, и круто развернувшись от этого предела, косвенным путем движется к дифференциации индивидуальных качеств. У линии, где видимое готово разрешиться в невидимое, у этого края своего исчезновения начинают действовать частности. Рассуждение об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это единственный способ для взгляда не принести себя в жертву, не уничтожиться в фигурах опыта там, где он был укрощен. Принцип видимости располагает для корреляции принципом дифференцированного чтения случаев. 
   
Чтения, принцип которого очень разнится от клинического опыта в его первичной форме. Аналитический метод рассматривал "случай" в его единственной функции семантической опоры; формы сосуществования или серии, в которых он был заключен, позволяли уничтожать в нем то, что можно было допустить в качестве случайного или изменчивого. Его разборчивая структура проявлялась лишь в нейтрализации того, что не являлось существенным. Клиника есть наука о случаях в той мере, в какой она с самого начала приступает к стиранию инди
   
_________________ 
   
1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie pathologique (Paris, 1884), p. 16--17. 
   
254 
   
видуальностей. В аналитическом методе индивидуальное восприятие дается в терминах пространственного членения, в котором оно образует структуру, более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую случайному, будучи наиболее объясняющей. Лаеннек наблюдает женщину, демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражения: лицо бледное и одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное прерывистое дыхание, приступы кашля, невозможность спать в согнутом положении. Вскрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными полостями и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по краям. Сердце было почти в нормальном состоянии (за исключением сильно увеличенного правого предсердия). Но левое легкое было спаяно с плеврой посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные сходящиеся стрии. Верхушка легкого имела вид широких перекрещивающихся тяжей1. Эта особая модальность туберкулезного поражения объясняет затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращения, придающее клинической картине отчетливый кардиальный вид. Клинико-анатомический метод интегрирует в структуру болезни постоянную вероятность индивидуальной изменчивости. Эта возможность естественно существовала в предшествующей медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта или средовых влияний и терапевтических вмешательств, ответственных за внешние изменения патологического типа. В анатомическом восприятии болезнь никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с момента появления свободой локализации, направ
   
__________________ 
   
1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76. 
   
255 
   
ления, интенсивности, ускорения, обрисовывавших ее индивидуальный облик. Это не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению, болезнь сама по себе -- постоянное отклонение внутри своей сущностно отклоняющейся природы. Нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому, что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности. 
   
Отсюда новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идет более о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного соответствия и переводу видимого в знаковое за счет универсальности кодифицирующего языка. Речь идет, напротив, о выходе слов к чему-то утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному, более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости, предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать, раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость, маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность или на нормальность (более темный, чем в естественном состоянии; 
   
промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыря, наполовину заполненного воздухом, который сжимается в пальцах и естественной крепитацией здоровой легочной ткани")'. Речь более не идет об установлении корреляции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности, рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным. 
   
______________ 
   
1 Ibid., p. 249. 256 
   
Так что открыть больше не будет -- вычитать в беспорядочности сущностную связность, но отодвинуть чуть дальше линию языкового прибоя, заставить зайти за отмель, еще открытую ясности восприятия, но уже не являющуюся более обиходной речью; ввести язык в этот сумрак, где взгляд не располагает более словами. Тяжелая и очень тонкая работа, заставляющая видеть, так же, как Лаеннек заставил отчетливо увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины циррозную печень. Необыкновенная формальная красота текста связывает в одном событии внутреннюю работу языка, преследующего восприятие всей силой своих стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание патологической индивидуальности: "Печень сокращается до трети своего объема и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной их множества маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате ощущение куска мягкой кожи"1. 
   
Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но его видят, следуя обратимой структуре. Речь 
   
_________________ 
   
1 Ibid., p. 368. 
   
257 
   
идет о видимом, которое живая индивидуальность, сплетение симптомов, органическая глубина делают на время, до высшего схватывания анатомическим взглядом, фактически невидимым. Но речь также идет о том невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось невозможным даже для таких клиницистов как Кабанис1, и которые острый, терпеливый и расчленяющий взгляд предъявляет наконец общей ясности того, что является для всех видимым. Язык и смерть взаимодействовали на каждом уровне этого опыта, следуя всей своей плотности, чтобы предложить наконец научному восприятию то, что для него было столь долго невидимым видимым -запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде. 
   
Индивид -- это не инициальная и не самая острая форма, в которой презентируется жизнь. Он наконец был дан знанию лишь в конце долгого движения пространственного распределения, решающим инструментом которого было определенное использование языка и трудная концептуализация смерти. Бергсон обращается совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к бессмертию условия, благодаря которым можно думать о живой индивидуальности. Биша веком раньше давал более суровый урок. Старый аристотелевский закон, запрещавший научные рассуждения об индивиде, был устранен, когда смерть обрела в языке место для своей концепции: таким образом пространство открыло для взгляда дифференцированную форму индивида. 
   
Это внедрение смерти в знание далеко распространяется в порядке исторического соответствия, конец XVIII века вновь 
   
_________________ 
   
1 Cf. supra. 
   
258 
   
привлекает внимание к теме, которая начиная с Возрождения оставалась во тьме. Видеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизнями, -- это игра опыта, новое появление которого через четыреста лет после фресок Campo Santo1 удостоверяет прошедший век. Не был ли, в целом, Биша современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из языков эротизм и его неизбежный момент -- смерть? Более чем однажды знание и эротизм объявляют в этом совпадении свое глубокое родство. Все последние годы XVIII века эта общность открывает языку смерть как цель и бесконечное возобновление. XIX век навязчиво будет говорить о смерти: дикая выхолощенная смерть у Гойи, видимая мышечная скульптурная смерть у Жерико, возбуждающая сладострастная смерть у Делакруа, ламартиновская смерть болотистых миазмов, смерть Бодлера. Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. Взгляд, который покрывает, ласкает, разделял, расчленял саму индивидуальную плоть и замечал ее жалящие секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгляд, который с высоты смерти уже обрек жизнь. 
   
Но восприятие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в эпоху Возрождения. Оно несло сокращающееся означение: различия судьбы, удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно обращает каждого ко всем. Танцы скелетов изображают по отношению к жизни нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. Теперь она является определяющей, в противоположность сингулярности; именно в ней индивид вос
   
___________________ 
   
1 Церковь в Пизе (Примеч. перев.). 
   
259